КЛИНИЧЕСКИЕ ЗАДАЧИ

Задача 1

Пациентка, 46 лет, обратилась к участковому терапевту с жалобами на боль при акте дефекации, часто сопровождающимся выделением алой крови, зуд в области заднего прохода и ощущение постороннего образования в области ануса. Данные симптомы появились около 1 года назад, усиливались во время менструации, после приема алкоголя. Предъявляет жалобы на запоры длительностью до 3-4 сут, беспокоящие около 10 лет, по поводу чего периодически принимает лактулозу (1-2 раза в неделю в течение 7 лет). Потерю массы тела, наличие гноя в кале отрицает. Наследственность по онкологическим заболеваниям не отягощена. Гинекологический анамнез: беременности - 3, роды - 3. Работает бухгалтером, более 6 ч в день проводит за компьютером. Объективно: температура тела 36,6 °С, частота сердечных сокращений - 72 в минуту, частота дыхательных движений - 15 в минуту, артериальное давление - 125/80 мм рт.ст. Обращает на себя внимание наличие "сосудистых звездочек" на нижних конечностях, усиление подкожного венозного рисунка, особенно на коленном сгибе. При осмотре: в области заднего прохода имеется округлое образование размером 2×3 см, багрово-синеватого цвета, резко болезненное и плотное на ощупь. В остальном физикальное обследование без особенностей.

Задача 2

Пациент, 62 лет, обратился к участковому терапевту с жалобами на боли в области заднего прохода, зуд в области промежности, выпадение из заднего прохода узлов во время дефекации, которые затем постепенно вправляются в прямую кишку. Данные симптомы появились около трех лет назад, постепенно прогрессировали; выпадение узлов из заднего прохода проявилось несколько месяцев назад. Около 3 лет назад поставлен диагноз "хронический геморрой". Назначено лечение (при обострениях Проктозан^♠ по 1 ректальной свече утром и вечером в течение 8-10 дней), которое пациент принимает до настоящего времени. Потерю в массе тела отрицает, наследственность по онкологическим заболеваниям не отягощена. Работает грузчиком. Объективно: температура тела 36,6 °С, частота сердечных сокращений - 64 в минуту, частота дыхательных движений - 16 в минуту, артериальное давление - 135/85 мм рт.ст. Кожный покров сухой, чистый. Голени пастозны. На бедрах и голенях визуализируются множественные телеангиэктазии. При осмотре: в области заднего прохода при натуживании появляется округлое образование размером 2×2 см, багрово-синеватого цвета, резко болезненное на ощупь, вправляющееся самостоятельно после прекращения натуживания. В остальном физикальное обследование без особенностей.

Задача 3

Пациент, 42 лет, обратился к участковому терапевту с жалобами на умеренную болезненность при дефекации, зуд и жжение в области заднего прохода. Вышеперечисленные симптомы беспокоят в течение 2 лет, чередуются с периодами ремиссии. Потерю массы тела, наличие крови и гноя в кале отрицает. Наследственность по онкологическим заболеваниям не отягощена. Объективно: температура тела 36,6 °С, частота сердечных сокращений - 60 в минуту, частота дыхательных движений - 16 в минуту, артериальное давление - 110/70 мм рт.ст. При осмотре: небольшое подкожное болезненное образование тугопластичной консистенции с легкой гиперемией кожи над ним (рис. 1).

Рис. 1. Подкожное болезненное образование тугопластичной консистенции с легкой гиперемией кожи над ним

Задача 4

Женщина, 42 лет, жалуется на периодические кровотечения из прямой кишки в конце акта дефекации, отеки стоп, лодыжек, особенно во второй половине дня. Данные симптомы появились около 7 лет назад, после вторых родов. В течение последнего года беспокоят выпадение геморроидальных узлов при дефекации, поднятии тяжестей (узлы больная вынуждена вправлять рукой), общая слабость, сухость кожи, ломкость ногтей и волос. Работает швеей, часто по несколько часов находится в сидячем положении. Объективно: температура тела 36,6 °С, частота сердечных сокращений - 92 в минуту, частота дыхательных движений - 18 в минуту, артериальное давление - 110/70 мм рт.ст. В течение последних 3 лет  периодически, при обострениях, получает трибенозид + лидокаин в дозе 1-2 ректальные свечи в сутки, гесперидин + диосмин по 1 таблетке утром и днем в течение 1-2 мес. Кожный покров и слизистые оболочки бледноватые. Отмечается отечность голеней, расширение вен нижних конечностей. При исследовании брюшной полости патологии не выявлено. При осмотре анальной области и пальцевом исследовании каких-либо образований не обнаружено. При аноскопии выше гребешковой линии на 3, 7 и 11 часах выявлены геморроидальные узлы, спадающиеся, с гиперемированной и отечной слизистой над ними. В клиническом анализе крови: лейкоциты 5,8×10⁹/л, эритроциты 3,4×10¹²/л, гемоглобин 86 г/л, гематокрит 32,1%, тромбоциты 255×10⁹/л, скорость оседания эритроцитов 10 мм/час, базофилы 0%, эозинофилы 1%, моноциты 7%, нейтрофилы 62%, лимфоциты 30%, цветовой показатель - 0,76.

Задача 5

Женщина, 34 лет, страдающая упорными запорами, обратилась к терапевту с жалобами на сильные боли в области заднего прохода, которые появляются после акта дефекации и длятся около 1,5 ч. Периодически отмечает прожилки алой крови на каловых массах. Вышеперечисленные жалобы появились около года назад. Периодически принимает лактулозу по поводу запоров. Потерю массы тела, наличие образований в области ануса, присутствие гноя и слизи в кале отрицает. Наследственность по онкологическим заболеваниям не отягощена. Объективно: температура тела - 36,6 °С, частота сердечных сокращений - 62 в минуту, частота дыхательных движений - 16 в минуту, артериальное давление - 110/70 мм рт.ст. Кожный покров и слизистые обычной окраски. При исследовании брюшной полости патологии не выявлено. От осмотра анальной области пациентка отказалась, регламентируя тем, что "терапевт - мужчина, а она записывалась к женщине". В клиническом анализе крови все показатели в пределах референсных значений.

Задача 6

Мужчина, 52 лет, обратился к терапевту с жалобами на тупые, не очень интенсивные боли в области заднего прохода во время и после акта дефекации, чувство инородного тела в области заднего прохода, повторные ректальные кровотечения в виде полоски на туалетной бумаге или брызг на кале после дефекации. Вышеперечисленные симптомы появились около 3 лет назад, постепенно прогрессировали. К врачу не обращался, лекарственные препараты по поводу данного заболевания не применял. Потерю массы тела отрицает, наследственность по онкологическим заболеваниям не отягощена. Беспокоят частые запоры до 3-4 сут, по поводу чего периодически принимает отвар семян кориандра и коры крушины. Объективно: температура тела - 36,6 °С, частота сердечных сокращений - 64 в минуту, частота дыхательных движений - 16 в минуту, артериальное давление - 135/85 мм рт.ст. При осмотре: анальная область визуально не изменена. При аноскопии выше гребешковой линии на 3 и 11 часах выявлены геморроидальные узлы, спадающиеся, с гиперемированной и отечной слизистой над ними. В остальном физикальное обследование без особенностей.

Задача 7

Пациент, 52 лет, обратился к участковому терапевту с жалобами на дискомфорт в области заднего прохода, особенно во время и после дефекации, зуд в области промежности, прожилки крови в кале, иногда запоры до 3 дней. Вышеперечисленные симптомы появились около года назад. Потерю массы тела отрицает, наследственность по онкологическим заболеваниям не отягощена. Работает дальнобойщиком. При осмотре: анальная область гиперемирована, при обследовании per rectum патологии не выявлено. При аноскопии под переходной складкой на 2 и 7 часах выявлены геморроидальные узлы размером 1×1,5 см, спадающиеся, с гиперемированной и отечной слизистой над ними. В остальном физикальное обследование без особенностей. Больному назначено медикаментозное лечение: лактулоза при запорах, Проктозан^♠ при обострениях, по схеме при обострении и для профилактики, а также немедикаментозное лечение.

Задача 8

Женщина, 34 лет, обратилась к терапевту с жалобами на острые интенсивные боли в области заднего прохода во время и после акта дефекации, частые ректальные кровотечения в виде полоски крови на туалетной бумаге, брызг на кале и унитазе после дефекации. Перечисленные выше симптомы появились около 3 лет назад. Пациентку в течение 10 лет беспокоят запоры длительностью до 4 сут, связанные обычно с нервным напряжением. Около 1 года назад после обследования, включавшего ультразвуковое исследование органов брюшной полости, фиброгастродуоденоскопию, ано- и колоноскопию, был поставлен диагноз "наружный геморрой". Рекомендовано соблюдение диеты, питьевого режима, увеличение физической активности. Назначены препараты: Проктозан^♠ по 1 ректальной свече вечером при обострениях, подорожника овального семян оболочка по 5 г 2 раза в сутки. Сопутствующее заболевание - варикозное расширение нижних конечностей. Объективно: температура тела - 36,6 °С, частота сердечных сокращений - 64 в минуту, частота дыхательных движений - 16 в минуту, артериальное давление - 135/85 мм рт.ст. Кожный покров сухой, чистый. Отмечаются небольшая пастозность голеней, усиление венозного рисунка, наличие "сосудистых звездочек", капиллярного рисунка на голенях и бедрах. При осмотре анальной области визуализируются 2 подкожных образования тугопластичной консистенции сине-багрового цвета, болезненных при пальпации. Пациентке рекомендовано отказаться от подтирания промежности в пользу подмывания, заменить Проктозан^♠ на комбинированный противогеморроидальный препарат, содержащий трибенозид и лидокаин (применять по 1 ректальной свече утром и вечером), а также начать прием препарата гесперидин + диосмин.

Задача 9

Пациент, 43 лет, обратился к участковому терапевту с жалобами на сильные боли в области ануса, которые появились после физической нагрузки и употребления алкоголя, чувство инородного тела. Снижение массы тела, контакт с инфекционными больными отрицает. Работает менеджером, более 8 ч в сутки проводит в сидячем положении, за компьютером. Вредные привычки: курение по 1,5 пачки сигарет в день в течение 20 лет, алкоголь по 3-4 л пива 2-3 раза в неделю по выходным. Из анамнеза известно, что 2 года назад пациент был госпитализирован по скорой медицинской помощи с диагнозом "кровотечение из расширенных вен пищевода". Объективно: температура тела - 37,0 °С, частота сердечных сокращений - 80 в минуту, частота дыхательных движений - 18 в минуту, артериальное давление - 140/90 мм рт.ст. Кожный покров нормальной окраски, сухой. При аускультации выслушивается жесткое дыхание, хрипов нет. Перкуторно - ясный легочный звук. Область сердца визуально не изменена. Тоны сердца приглушены, ритмичны, патологические шумы не выслушиваются. Живот увеличен в размере за счет выраженной подкожно-жировой клетчатки, свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Печень при пальпации на 1,5 см ниже реберной дуги. В остальном, по органам и системам без изменений. При осмотре: образования в анальной области не визуализируются, подкожная клетчатка отечна, перианальная кожа резко гиперемирована, болезненна при пальпации. При анаскопии: выше гребешковой линии на 3, 7 и 11 часах выявлены геморроидальные узлы синюшно-багрового цвета, покрытые слоем фибрина в виде беловатого налета, резко болезненные при пальпации. Пациенту был поставлен диагноз "острый тромбоз наружных геморроидальных узлов", назначено лечение.