3.3.1 Консервативное лечение
Основным методом лечения пациенток с ЗТО считается противоопухолевая лекарственная терапия. Адекватная химиотерапия позволяет достичь полного выздоровления абсолютного большинства пациентов без применения дополнительных методов лечения [1–3, 14, 15, 20, 23, 25, 31, 37, 38]. Лечение пациентов ЗТО проводится только в специализированной клинике (региональном трофобластическом центре), располагающей всеми современными возможностями диагностики и проводится врачами, обладающими опытом лечения данного заболевания [1, 14, 22, 23, 25, 26, 31].
Рекомендуется планирование химиотерапии 1-й линии для пациентов с ЗТО следующим образом для оптимального подбора режима терапии:
Подсчет суммы баллов по шкале FIGO-ВОЗ (по результатам обследования, табл. 1).
Определение группы риска резистентности: 6 и менее баллов – низкий риск, 7 и более – высокий риск.
Выбор режима химиотерапии в соответствии с группой риска (табл. 2) [1–3, 14–16, 20, 23–25, 37, 38].
Рекомендуется проведение стандартной химиотерапии первой линии (табл. 2), режим которой определяется группой риска возникновения резистентности опухоли по шкале FIGO для достижения излечения [1, 3, 14, 15, 20, 23, 25, 37, 38].
Комментарий: кровотечение из опухоли не является противопоказанием к началу химиотерапии, которую необходимо проводить одновременно с интенсивной гемо-статической терапией. Неконтролируемое маточное кровотечение возможно купировать путем селективной эмболизации маточной артерии [1, 2, 14, 22, 25, 26, 31, 37–39].
Таблица 2. Стандарты химиотерапии 1-й линии для пациентов с ЗТО
| Низкий риск | Высокий риск |
| Mtx/FA #Метотрексат** 50 мг в/м в 1, 3, 5, 7-й дни. -#Кальция фолинат** 6 мг в/м во 2, 4, 6, 8-й дни, через 30 часов от введения метотрексата. Повторение курсов с 15-го дня химиотерапии | ЕМА-СО Этопозид** 100 мг/м2 в/в кап. в 1-й, 2-й дни. Дактиномицин 500 мкг в/в в 1-й, 2-й дни. #Метотрексат** 100 мг/м2 в/в струйно с последующей 12-часовой инфузией в дозе 200 мг/м2 в 1-й день. -#Кальция фолинат** 15 мг в/м через 24 часа от введения метотрексата, затем – каждые 12 часов, всего 4 дозы. #Циклофосфамид** 600 мг/м2 в/в в 8-й день. #Винкристин** 1 мг/м2 в/в струйно в 8-й день. Повторение курсов с 15-го дня химиотерапии (от 1-го дня химиотерапии) |
Рекомендуется оценка клинического эффекта по динамическому снижению уровня ХГЧ в процессе проведения химиотерапии: для группы низкого риска контроль ХГЧ в 0, 14, 28-й дни и т. д. (перед началом каждого курса химиотерапии), для группы высокого риска контроль ХГЧ в 0, 7, 14, 22-й дни и т. д. (еженедельно) [1, 3, 14, 25, 37, 38].
Комментарий: эффективное лечение соответствует динамическому прогрессивному еженедельному снижению сывороточного уровня ХГ [1, 3, 14, 23, 25, 37].
Рекомендуется проводить химиотерапию до нормализации уровня ХГЧ (5 мМЕ/мл) с последующими 3 консолидирующими курсами в аналогичном режиме (для пациентов с IV стадией – 4 курса консолидации) либо до появления признаков резистентности опухоли для достижения ремиссии [1–3, 12, 14, 23, 25, 37].
Комментарий: основным критерием излеченности является постоянный нормальный уровень ХГЧ (не более 5 мМЕ/мл).
Резистентность ТО – лекарственная устойчивость опухоли к стандартной химиотерапии 1-й линии. Ранние критерии резистентности ЗТО включают: увеличение уровня ХГЧ в период или по окончании химиотерапии (до 6 месяцев), зафиксированное при 3 последовательных исследованиях в течение 10 дней; плато или снижение уровня ХГ менее 10 %, зафиксированное при 3 последовательных исследованиях в течение 10 дней [1–3, 14, 23, 25, 31, 37]. При выявлении резистентности опухоли пациентка направляется в экспертное медицинское учреждение на обследование и лечение в специализированной клинике, имеющей соответствующий положительный опыт [1, 2, 12, 22, 23, 25, 26, 32].
Рекомендуется для планирования лечения при формировании резистентности повторное обследование пациентов в соответствии с алгоритмом и последующим определением категории риска. Мероприятия проводятся для достижения ремиссии.
В группе исходно низкого риска проводится пересчет суммы баллов по шкале FIGO (2000 г.) с учетом результатов обследования (см. табл. 2):
- ≤6 баллов соответствует низкому риску; в этой группе рекомендуется проводить химиотерапию 2-й линии дактиномицином (табл. 3);
- ≥7 баллов соответствует высокому риску; в этой группе в качестве химиотерапии 2-й линии рекомендуется режим ЕМА-ЕР [1–3, 12, 14, 23, 25, 37] (табл. 3).
Комментарии: проведение химиотерапии 2-й линии в группе пациентов с высоким риском требует высокой квалификации персонала и должно проводиться в клинике, располагающей наибольшим опытом такого лечения. Прогноз у пациентов этой группы зависит от успеха химиотерапии 2-й линии [2, 14, 22, 25, 26, 31].
Рекомендуется проводить оценку эффективности химиотерапии 2-й линии у пациентов аналогично таковой для 1-й линии для достижения ремиссии [1–3, 12, 14, 23, 25, 38].
Комментарии: возникновение плато или увеличение уровня ХГЧ во время проведения химиотерапии 2-й линии свидетельствует о развитии множественной лекарственной резистентности опухоли, что достоверно ухудшает прогноз [1, 2, 14, 22, 23, 25, 26].
Таблица 3. Рекомендуемые режимы химиотерапии 2-й линии при резистентных злокачественных трофобластических опухолях
| Низкий риск резистентности | Высокий риск резистентности |
| Дактиномицин 500 мкг в/в струйно с 1-го по 5-й день (с противорвотной терапией). Повторные курсы – с 15-го дня от начала предыдущего курса1 | ЕМА-ЕP3 Этопозид** 100 мг/м2 в/в в 1, 2 и 8-й дни. Дактиномицин 500 мкг в/в в 1-й и 2-й дни. #Метотрексат** 100 мг/м2 в/в струйно с последующей 12-часовой инфузией в дозе 1000 мг/м2 в 1-й день. #Кальция фолинат** 30 мг в/м через 24 ч после начала введения метотрексата, затем каждые 12 ч, всего 8 доз. #Цисплатин** 60–100 мг/м2 в/в в 8-й день. Повторные курсы – с 15-го дня от начала предыдущего курса1 |
| ЕМА-CO (табл. 2)2 | ТР/ТЕ1 1-й день: #Дексаметазон** 20 мг в/м или внутрь за 12 и 6 ч до введения паклитаксела. #Кальция фолинат** 50 мг в/в струйно медленно за 30 мин до введения паклитаксела. #Фамотидин** 20 мг в/в струйно медленно за 30 мин до введения паклитаксела.[40] #Паклитаксел** 135 мг/м2 в/в капельно в 400 мл физ. р-ра в течение 3 ч. #Маннитол** 10% 500 мл (50 г) в/в в течение 1 ч. #Цисплатин** 60 мг/м2 в/в капельно в 800 мл физ. Р-ра в течение 3 ч. Постгидратация – 1200 мл физ. р-ра, 20 ммоль калия хлорид**, 1 г магния сульфат** в течение 2 ч. 15-й день: Дексаметазон 20 мг в/м или внутрь за 12 и 6 ч до введения #паклитаксела**. #Дифенгидрамин** 50 мг в/в струйно медленно за 30 мин до введения #паклитаксела**. #Фамотидин** 20 мг в/в струйно медленно за 30 мин до введения #паклитаксела** [40]. #Паклитаксел** 135 мг/м2 в/в капельно в 400 мл физ. р-ра в течение 3 ч. Этопозид** 150 мг/м2 в 800 мл физ. р-ра. Повторные курсы – с 29-го дня от начала предыдущего курса |