3.1 Консервативное лечение
Цель лечения: стабилизация состояния и предотвращение новых инфекционных эпизодов на период подготовки к ТГСК [4, 28-38]. ТКИН является неотложным состоянием в педиатрии. Сразу после постановки диагноза ТКИН дети должны находиться в гнотобиологических условиях (стерильный бокс).
Не рекомендовано сохранение грудного вскармливания в связи с риском инфицирования, в первую очередь ЦМВ, а также в связи с усилением диарейного синдрома при использовании лактозо-содержащих продуктов. Искусственное вскармливание основано на гидролизатных смесях, безмолочных кашах и других продуктах по возрасту, прошедших тщательную термическую обработку.
Рекомендуется пациентам с ТКИН, в случае присоединения инфекций, проведение интенсивной парентеральной противомикробной, противовирусной и противогрибковой терапии в соответствии с чувствительностью микроорганизмов парентерально, в редких исключениях с использованием пероральных форм противомикробных препаратов [13, 28-35].
Комментарии:
1. Комбинированная антибактериальная терапия.
Как правило, наиболее часто используются антибактериальные препараты широкого спектра действия длительно до полного разрешения инфекционного эпизода/осложнения:
- цефалоспорины 3-4 поколения (#цефепим** 80-100 мг/кг/сут в/в кап за 2 введения; цефоперазон+сульбактам** 80 мг/кг/сут в/в кап за 2 введения);
- карбопенемы (#меропенем**80-100мг/кг/сут в/в кап за 3 введения).
А также комбинация препаратов широкого спектра действия с длительным курсом вплоть до достижения иммунной реконституции пациента (после ТГСК):
- аминогликозидами (#амикацин**- 15мг/кг/сут однократно в/в кап);
- гликопептидами (#ванкомицин**60мг/кг/сут в/в кап за три введения);
- оксазолидинонами (#линезолид * * 30 мг/кг/сут в/в кап за 3 введения).
2. Пневмоцистная пневмония, обусловленная pneumocysta jirovici, одна из наиболее опасных инфекций с фульминантным течением и зачастую летальным исходом пациента. Лечению и профилактике этой инфекции отводится важное место в противомикробной терапии пациентов с ТКИН.
- #Ко-тримоксазол** 20 мг/к/сут не менее 21 дня или до отрицательного результата микробиологического исследования БАЛ.
- #Ко-тримоксазол** 5 мг/кг/сут перорально длительно до достижения иммунной реконституции после ТГКС.
- #Пентамидин 4 мг/кг/сут в/в кап 14 дней. Используется как препарат 2-й линии терапии при отсутствии эффекта от ко-тримоксазола** или в случае глубокой аплазии кроветворения у пациента, учитывая наименьшую гематологическую токсичность по сравнению с ко-тримоксазолом**. Препарат не зарегистрирован в РФ, применение возможно только по решению врачебной комиссии (ВК).
3. Противовирусная терапия в лечении и профилактике ЦМВ-инфекции проводится по решению врачебной комиссии:
- #Ганцикловир** 10 мг/кг/сут в/в кап до двух отрицательных результатов ЦМВ - виремии в крови методом ПЦР, далее профилактичекий режим - #ганцикловир 5 мг/кг/сут в/в кап постоянно (противопоказано применение у детей до 12 лет).
- #Валганцикловир** 40 мг/кг/сут перорально в два приема (при отсутствии диарейного синдрома) также до двух отрицательных результатов ЦМВ - виремии в крови методом ПЦР, профилактический режим - #валганцикловир** 20 мг/кг/сут - постоянно.
- #Фоскарнет 180 мг/кг/сут в/в кап. Используется как препарат 2-й линии терапии при отсутствии эффекта от #ганцикловира**. Препарат не зарегистрирован в РФ.
- #Цидофовир 1 мг/кг/сут в/в кап каждые 48 часов (через день). Используется как препарат 3й линии терапии при отсутствии эффекта от #ганцикловира и #фоскарнета. Препарат не зарегистрирован в РФ.
4. Так как в России вакцинация БЦЖ проводится в первые дни жизни, то дети с ТКИН в большинстве случаев оказываются инфицированными, и у них развиваются БЦЖ-иты различной тяжести (от локальной до генерализованной инфекции). БЦЖ-инфекция требует назначения длительной интенсивной противомикобактериальной терапии, включающей в себя от 3-х до 5-ти препаратов противомикобактериальными препаратами длительно до полного разрешения клинических симптомов, а также достижения иммунной реконституции (после ТГСК) [33,34].
В классической схеме применяется #левофлоксацин** (10 мг/кг/сут), #амикацин** (15 мг/кг/ сут), #изониазид** (10 мг/кг/сут).
- При генерализованной форме БЦЖ-инфекции к вышеуказанным препаратам назначается линезолид** (30 мг/кг/сут) и этамбутол** (15 мг/кг/сут)(противопоказан у детей до 13 лет).
5. Противогрибковая терапия длительного приема до момента достижения пациентом иммунной реконституции (после ТГСк):
- Стартово используются препараты из группы азолов - #флуконазол** в лечебной дозировке 8-10 мг/кг/сут в/в кап. Для профилактического приема - 5 мг/кг/сут в/в кап или перорально (в зависимости от наличия/отсутствия поражения ЖКТ).
- При идентификации аспергиллеза - #вориконазол** 8 мг/кг х 2 р/сут в/в кап по решению врачебной комиссии до полного разрешения инфекционного процесса.
- При кандидемии или тяжелом течении кандидоза, резистентном к флуконазолу применяются эхинокандины по решению врачебной комиссии (микафунгин**, каспофунгин**, онидолофунгин), а также липосомальный амфотерицин В** до полного разрешения клинической симптоматики данного осложнения.
6. Профилактика и лечение респираторно-синтициальной вирусной инфекции:
- Паливизумаб** 15мг/кг/введ в/м еженедельно в течении 4-х недель, далее 15мг/кг/введ 1 раз в месяц в течение 3-х месяцев.
В отсутствии инфекционных очагов необходима постоянная профилактическая противомикробная терапия препаратом широкого спектра, противогрибковая — флуконазолом**, противопневмоцистная - ко-тримоксазолом**.
Рекомендуется пациентам с ТКИН с наличием симптомов материнской РТПХ и\или иммунного поражения органов лечение глюкокортикостероидами, а также другими иммуносупрессивными препаратами с использованием ингибиторов кальциневрина (#циклоспорин**, такролимус**) и препаратов моноклональных антител (#алемтузумаб**, #абатацепт**) с расчетом схемы лечения и дозировки препарата в индивидуальном порядке [18,37].
Рекомендуется пациентам с ТКИН терапия препаратами колониестимулирующего фактора Г-КСФ и ГМ-КСФ при развитии нейтропении\агранулоцитоза, а также при тяжелой генерализованной БЦЖ-инфекции, в том числе с поражением костной ткани, для поддержания абсолютного количества нейтрофилов > 2,0 х109/л. Дозировка и кратность введения подбирается индивидуально [38].
Рекомендуется всем пациентам с ТКИН, независимо от уровня иммуноглобулинов сыворотки, наблюдается нарушение продукции антител, то профилактическое лечение с помощью внутривенного переливания препаратов нормального иммуноглобулина (ВВИГ) человека показано с момента постановки диагноза до восстановления иммунной функции после ТГСК [13, 20, 39-41].
Комментарии: инфузия ВВИГ** проводится еженедельно в дозе 1 гр/кг. В связи с доказанной вирусной безопасностью (в том числе для парвовируса В19, который смертельно опасен для пациентов с первичными иммунодефицитными состояниями), пациентам необходима лекарственная терапия одним из препаратов нормального иммуноглобулина человека с доказанной безопасностью в отношении этого вируса.
Для лечения тяжелых вирусных менингоэнцефалитов применяется ВВИГ** в дозе 2-3 г\кг, при лечении септических состояний - ВВИГ**, обогащенный IgM (иммуноглобулин человека нормальный IgG+ IgM +IgA**) в дозе 3- 5 мл\кг в сутки в течение трех последовательных дней.
Для проведения комбинированной терапии ЦМВ - болезни используется - антииммуноглобулин человеческий анти-ЦМВ в стандартной дозировке 1 мл/кг/введ в/в кап каждые 48 часов до исчезновения клинических симптомов.