Рекомендовано назначение препаратов железа и эритропоэтина при возникновении почечной анемии у больных СД с ХБП С3-С5
Комментарии: Анемия — модифицируемый фактор риска прогрессирования ДН и сердечно-сосудистых заболеваний. Коррекцию почечной анемии следует проводить эритропоэз-стимулирующими средствами (ЭСС), в сочетании с препаратами железа на додиализном этапе с целью уменьшения сердечно-сосудистой смертности, замедления прогрессирования ДН повышения выживаемости, и качества жизни. Для пациентов с ХБП и анемией (независимо от возраста и стадии ХБП) при первичном обследовании включаются клинический анализ крови, включающий концентрацию гемоглобина, индексы эритроцитов, количество и дифференциальный подсчет лейкоцитов, количество тромбоцитов, абсолютное число ретикулоцитов; оценка уровня ферритина сыворотки, насыщения трансферрина сыворотки (НТС), уровней витамина В12 и фолатов в сыворотке. Анемия диагностируется у взрослых и детей старше 15 лет с ХБП, если концентрация гемоглобина ниже 130 г/л у мужчин и ниже 120 г/л у женщин. Тяжесть анемии оценивается по гемоглобину, а не по гематокриту, поскольку последний относительно нестабилен, его измерения не стандартизованы и зависят от оборудования. Определение уровня эритропоэтина рутинно не используется для определения его недостаточности как причины анемии у пациентов с ХБП в большинстве клинических ситуаций. Эритропоэтическую активность можно оценить по абсолютному числу ретикулоцитов [28].
Коррекция дефицита железа пероральными или внутривенными препаратами может снизить выраженность анемии у пациентов с ХБП. Нескорректированный дефицит железа - важная причина пониженной чувствительности к терапии ЭСС. Важно выявлять дефицит железа, поскольку его коррекция может быстро компенсировать связанную с ним анемию, а исследование причин дефицита железа, которое должно последовать за его выявлением, может привести к установке диагноза. В отсутствие менструальных кровопотерь, истощение запасов железа и его дефицит могут быть связаны с кровопотерями через желудочно-кишечный тракт, вследствие задержки крови в диализаторе и магистралях, при хирургических процедурах (таких как создание сосудистого доступа), частым забором крови, влиянием на абсорбцию железа противоязвенных и фосфат-связывающих препаратов, сниженной абсорбцией железа вследствие воспаления.
У пациентов с ХБП (додиализные стадии) и анемией, не получающих терапию железом или ЭСС, следует провести пробную терапию внутривенными препаратами железа или 1-3 месячный курс пероральных препаратов железа. Желательно добиться увеличения концентрации гемоглобина без начала терапии ЭСС, НТС <30% и ферритина <500 нг/мл (мкг/л).
У взрослых пациентов с ХБП без диализа при концентрации гемоглобина <100 г/л рекомендуется индивидуализировано принимать решение о начале терапии ЭСС на основании скорости снижения гемоглобина, предшествовавшем ответе на терапию железом, риска потребности в трансфузиях, рисков, связанных с терапией ЭСС, и наличия симптомов, относящихся к анемии
У пациентов с ХБП 5 на диализе рекомендована терапия ЭСС для предотвращения падения гемоглобина ниже 90 г/л при концентрации гемоглобина 90 и 100 г/л.
Комментарии: У некоторых пациентов обоснована инициация терапии ЭСС при гемоглобине выше 100 г/л для улучшения качества жизни.
У взрослых пациентов с ХБП не рекомендуется использовать ЭСС для поддержания концентрации гемоглобина выше 115 г/л.
Комментарии: При дальнейшем его повышении до полной нормализации может увеличиться риск развития острого инфаркта миокарда, инсульта, гипертензии, повыситься частота тромбозов хронической артериовенозной фистулы. В процессе лечения необходим постоянный контроль функции почек (динамика СКФ и креатинина крови), АД, гидратации, кардиодинамики, скорости прироста гемоглобина, гематокрита, содержания железа в организме, электролитных показателей, факторов свертывания крови. У некоторых пациентов возможна индивидуализация терапии для поддержания концентрации гемоглобина выше 115 г/л для улучшения качества жизни.
У всех взрослых пациентов, получающих ЭСС не рекомендовано намеренное увеличение концентрации гемоглобина выше 130 г/л
Комментарии: При выборе ЭСС необходимо основываться на информации по фармакодинамике, безопасности, данных по клиническим исходам, стоимости и доступности. Следует использовать только ЭСС, одобренные независимым регуляторными органами. Среди «копийных» образцов ЭСС следует использовать только истинные биоаналоги.
Не рекомендуется использование в качестве дополнительной терапии анемии андрогенов [28]
Не рекомендуется использование в качестве дополнительной терапии анемии витамина C**, витамина D, витамина E, фолиевой кислоты**, L-карнитина и пентоксифиллина**.
При лечении хронической анемии рекомендовано избегать, где возможно, переливания эритроцитов для минимизации общих рисков, связанных с их использованием. [28]
• Объектом активной терапии должна оставаться гиперкалиемия. При уровне калия более 5,5 ммоль/л наряду с диетическими ограничениями рекомендуется применение ионообменных смол (полистиролсульфонат натрия внутрь 15 г 4 раза в день - не зарегистрированы в РФ), петлевых диуретиков. При более значимом повышении уровня калия, угрожающим остановкой сердца (на ЭКГ - удлинение интервала PQ, расширение комплекса QRS, сглаженность волн P) решается вопрос о проведении ГД. [13] (Not graded)
Рекомендовано достижение целевых уровней показателей фосфорно-кальциевого обмена при ХБП С3-С5
Комментарии: нарушения фосфорно-кальциевого гомеостаза ответственны за развитие остеодистрофии, кальцификацию сосудов и мягких тканей, повышения кардиоваскулярной заболеваемости и смертности. Существенные достижения в расшифровке механизмов их развития, включая открытие фосфатурических гормонов, подходах в коррекции с использованием принципиально новых фармакологических препаратов (активаторы рецепторов витамина D (паракальцитол**), не содержащие кальций фосфатбиндеры (севеламер**, лантата карбонат), кальциймиметики (цинакальцет**)) сформировали новую концепцию - «минеральные и костные нарушения при хронической болезни почек - МКН-ХБП». Снижение массы функционирующей почечной ткани ведет к уменьшению продукции кальцитриола, гипокальциемии, гиперфосфатемии, повышению уровня паратгормона (ПГ), развитию вторичного гиперпаратиреоза. Коррекция этого состояния требует соблюдения гипофосфатной диеты, применения фосфатсвязывающих препаратов, метаболитов витамина D и их аналогов, кальцимиметиков. При СД1 ситуация осложняется высокой частотой низкообменной формы ренальной остеодистрофии, проявляющейся остеомаляцией и адинамическим заболеванием скелета, главная роль в развитии которой принадлежит дефициту инсулина.
Рекомендовано проводить ежегодно измерение уровня кальция, фосфора, ПГ, щелочной фосфатазы у взрослых при СКФ <45 мл/мин/1,73 м2 (ХБП 3в-5) для определения базовых значений и дальнейшего прогноза [13].
У лиц со СКФ <45 мл/мин/1,73 м2 (ХБП 3в-5) рекомендовано поддерживать уровень фосфора в пределах нормальных значений по данным локальных лабораторий. При значениях интактного ПГ выше нормального уровня, прежде всего, необходимо дать оценку гиперфосфатемии, гипокальциемии и дефициту витамина D.
Не рекомендуется рутинное назначение витамина D или его аналогов в отсутствие документально подтвержденного дефицита для подавления повышенного уровня ПГ у лиц с ХБП до диализа. Не рекомендуется назначение бифосфонатов лицам со СКФ <30 мл/мин/1,73 м2 (ХБП 4-5) в отсутствие очень серьезных клинических показаний. У лиц со СКФ <45 мл/мин/1,73 м2 не предлагается рутинно выполнять измерение показателей минеральной плотности кости, поскольку они не предсказывают риск переломов (как в общей популяции) и не позволяют определить тип почечной остеодистрофии.
Рекомендован перевод на заместительную почечную терапию у больных СД при снижении СКФ <15 мл/мин/1,73 м2, тяжелой гипергидратации с риском развития отека легких, электролитных нарушениях, нарастании белково-энергетической недостаточности, метаболическом ацидозе, неконтролируемом АД, серозите, выраженном зуде
Комментарии: показания к проведению экстракорпоральных методов лечения ТПН при ДН определяются раньше, чем у больных с иной почечной патологией, поскольку при СД задержка жидкости, нарушение азотистого и электролитного баланса развивается при более высоких значениях СКФ. При снижении СКФ менее 15 мл/мин/1,73м2, тяжелой гипергидратации с риском развития отека легких, серозите, выраженном зуде, метаболическом ацидозе, нарастании белково-энергетической недостаточности, электролитных нарушений, неконтролируемом АД, изменении ментального статуса на фоне уремической интоксикации необходимо оценить показания и противопоказания к применению методов заместительной терапии: ГД, перитонеального диализа и трансплантации почки [29].
Выбор диализной терапии должен быть индивидуальным. При этом следует учитывать как социальные, так и медицинские аспекты предстоящей диализной терапии. При отсутствии противопоказаний необходимо ориентировать пациентов на перспективу пересадки почки, рассматривая ГД или перитонеальный диализ как временный этап при подготовке к трансплантации. Согласно рекомендациям KDIGO имеются преимущества при трансплантации почки от живого донора лицам со СКФ <20 мл/мин/1,73м2 при убедительном свидетельстве необратимого прогрессирования ХБП в течение последних 6-12 месяцев. Этот метод ЗПТ обеспечивает полное излечение от почечной недостаточности на период функционирования трансплантата, лучшую реабилитацию и выживаемость [30].
Рекомендовано лечение пациентов с ДН и ИБС, сердечной недостаточностью по поводу кардиальной патологии в полном объеме в соответствии с национальными и международными рекомендациями, если нет противопоказаний
Комментарии: Стратегия терапии у больных ХБП и ССЗ представлена в таблице 8 [31].
Таблица 8. Стратегия терапии у больных ХБП и ССЗ
| Рекомендации |
| Пациентов с ХБП следует относить к группе высокого риска ССЗ |
| При лечении ИБС у больных ХБП следует исходить из существующих рекомендаций при отсутствии противопоказаний # |
| Антитромботическая терапия может назначаться больным ХБП с высоким риском сердечнососудистых осложнений, если не повышен риск кровотечения # |
| Лечение сердечной недостаточности при ХБП следует проводить в том же объеме, что и у пациентов без ХБП # |
| При болях в грудной клетке больные ХБП должны обследоваться так же, как и пациенты без ХБП |