1.5 Классификация
Рекомендуется использовать классификацию поражений стоп при сахарном диабете, отвечающую следующим требованиям: простая в применении, дающая возможность дифференцировать тип поражения, базирующаяся на данных объективного обследования больного, воспроизводимая.
В настоящее время предложен ряд классификаций синдрома диабетической стопы, в основу которых положены представления об основных патогенетических механизмах развития этого осложнения диабета, учитывается тяжесть поражения периферической нервной системы, периферического артериального русла, оценка размеров раневого дефекта и выраженности инфекционного процесса.
В основу классификации, предложенной Diabetic Foot Study Group и утвержденной Консенсусом по диабетической стопе 2015 г., положены представления о патогенезе раневого дефекта стопы при сахарном диабете. Согласно ей выделяют следующие клинические формы синдрома диабетической стопы:
• Нейропатическая форма СДС
• Ишемическая форма СДС
• Нейроишемическая форма
По глубине язвенного дефекта поражения можно разделить на 5 степеней (классификация Wagner):
0 степень - интактная неповрежденная кожа
I степень - поверхностная язва (процесс захватывает эпидермис, дерму)
II степень - инфекционный процесс захватывает кожу, подкожную клетчатку, мышцы
III степень - глубокая язва, абсцесс, остеомиелит, септический артрит
IV степень - сухая/влажная гангрена: некроз всех слоев кожи отдельных участков стопы (например, часть пальца/палец)
V степень - сухая/влажная гангрена части стопы/всей стопы
Некоторые из классификаций СДС, используемые в современной клинической практике, учитывают несколько параметров, характеризующих язвенный дефект.
Классификация Техасского Университета (ТУ) основана на оценке глубины язвенного дефекта (степень), степени его инфицирования, наличия и степени выраженности снижения кровотока (стадия), (таблица 1).
Таблица № 1. Классификация язвенных дефектов при СДС Техасского университета
| Степень |
| 0 | I | II | III |
| A | Пре - или постязвенные поражения на стадии полной эпителизации | Поверхностные раны без вовлечения сухожилий, капсулы суставов или костей | Раны, захватывающие сухожилия или капсулу суставов | Раны с вовлечением костей или суставов |
| B | Доили постязвенные | Поверхностные раны без | Раны, захватывающие | Раны с вовлечением костей или суставов |
| | поражения на стадии полной эпителизаци с признаками инфицирования | вовлечения сухожилий, капсулы суставов или костей с признаками инфицирования | сухожилия или капсулу суставов с признаками инфицирования | с признаками инфицирования |
| C | Преили постязвенные поражения на стадии полной эпителизаци на фоне ишемии конечности | Поверхностные раны без вовлечения сухожилий, капсулы суставов или костей на фоне ишемии конечности | Раны, захватывающие сухожилия или капсулу суставов на фоне ишемии конечности | Раны с вовлечением костей или суставов на фоне ишемии конечности |
| D | Преили постязвенные поражения на стадии полной эпителизации на фоне ишемии конечности с признаками инфицирования | Поверхностные раны без вовлечения сухожилий, капсулы суставов или костей на фоне ишемии конечности с признаками инфицирования | Раны, захватывающие сухожилия или капсулу суставов на фоне ишемии конечности с признаками инфицирования | Раны с вовлечением костей или суставов на фоне ишемии конечности с признаками инфицирования |
Классификация PEDIS (Perfusion, Extent, Depth, Infection, Sensation), предложенная в 2003г. и пересмотренная в 2011 г., учитывает не только глубину поражения мягких тканей (как было при использовании ранее разработанных классификаций), но и состояние периферического кровотока, иннервации, тяжесть инфекционного процесса (таблица 2). Ее использование предоставляет подробную информацию об имеющемся поражении врачам различных специальностей, занимающихся лечением пациента с синдромом диабетической стопы на различных этапах (хирургический и эндокринологический стационар, поликлиника).
Таблица № 2. Классификация язвенных дефектов PEDIS.
| | I ст. | II ст. | III ст. | IV ст. |
| Perfusion -перфузия | В пораженной конечности нет признаков ППС (1). При этом: -пальпируется пульсация на | В пораженной конечности есть признаки ППС (1), но нет критической ишемии. | Критическая ишемия пораженной конечности, которая включает в себя следующие признаки: | |
| | подошвенной и задней тибиальной артерии - ПЛИ (2) 0.9-1.0 - ППИ (3) > 0.6 - ТсРО2(4)> 60 мм.рт.ст. | При этом: -беспокоит перемежающаяся хромота - ПЛИ (2) < 0.9 - ППИ (3) <0.6, но систолическое АД в пальцевой артерии > 30 мм.рт.ст. - ТсРО2(4) 30- 60 мм.рт.ст. - другие изменения неинвазивных тестов | - систолическое лодыжечное давление < 50 мм.рт.ст. - систолическое давление в пальцевой артерии < 30 мм.рт.ст. - ТсРО2(4) < 30 мм.рт.ст. | |
| Extent/size -размер | Площадь в мм 2 (измеряется после первичной обработки от одного края неповрежденной кожи до другого) |
| Depth -глубина | Поверхностная язва, повреждающая дерму | Глубокая язва, повреждающая дерму и подкожные структуры, включая фасции, мышцы и сухожилия | Глубокая язва, повреждающая дерму, подкожные структуры, кости и/или суставы | |
| Infection -инфекции | Нет признаков инфицирования | Инфекционный процесс повреждает кожу и подкожную клетчатку (без вовлечения глубоких структур и без признаков генерализации процесса). Должны присутствовать не менее 2-х из перечисленных ниже признаков: - местный отек или индурация | Эритема > 2 см в сочетании с признаками, относящимися ко II ст. или инфекционный процесс, распространяющийся глубже кожи и подкожной клетчатки, например, абсцесс, остеомиелит, септический артрит, фасциит без признаков генерализации процесса. | Инфекцион ный процесс на стопе с наличием генерализации процесса: -температура тела > 380 С - ЧСС (5) > 90 уд.в мин. - ЧДД (6) > 20 в мин. |
| | | -эритема вокруг язвы > 0.5-2 см - местное напряжение тканей или боль - местное повышение температуры -гнойное отделяемое | | -Лейкоцитоз > 12.000 -10% незрелых клеток |
| Sensation - чувствительность | Чувствительность сохранена | Потеря защитной чувствительности на пораженной конечности, определяемая как - отсутствие ощущений от прикосновения 10 г монофиламентом в 2-х из 3-х исследуемых точек (как описано в практическом руководстве Международного Соглашения по Диабетической Стопе); или - отсутствие вибрационной чувствительности на большом пальце при исследовании камертоном с частотой 128 Гц или вибрационная чувствительность на большом пальце> 25 В при исследовании биотезиометром (полуколичественный метод) | |