2. Диагностика

Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.

2.2 Физикальное обследование

Рекомендуется при внешнем осмотре обращать внимание на: пристальный (изумленный) взгляд пациента, светобоязнь, слезотечение, инъекцированность конъюнктивы, отек век, тремор закрытых век. Степень отека век варьирует в течение суток, максимальный - утром, в течение дня отек век уменьшается. Ранние симптомы ЭОП неспецифичны, что может затруднить диагностику ЭОП [2, 13].

Рекомендуется оценить состояние век, положение глаз и объем их движений [2, 13].

Рекомендуется отличать истинный отек век от псевдоотека (грыжа ретробульбарной клетчатки), который обусловлен пролапсом орбитального жира кпереди [2, 13].

Рекомендуется отличать истинную ретракцию верхнего века от псевдоретракции. При движении глаз книзу, при истинной ретракции верхнего века, обнажается склеральная полоска (симптом Грефе) [2, 13].

Рекомендуется отмечать спонтанную боль в орбите или боль при движении глаз [2, 13].

Рекомендуется помнить, что на ранних стадиях заболевания явного увеличения выстояния глаз (экзофтальм) может и не быть. Экзофтальм может быть как асимметричным, так и односторонним, но у большинства - двусторонний. Истинный экзофтальм следует отличать от псевдоэкзофтальма (ложного экзофтальма), наблюдаемого у лиц с высокой степенью миопии, асимметрией лицевого скелета и др. состояниях. Истинная и псевдоретракция могут имитировать экзофтальм [2, 9, 13].

Рекомендуется отметить усиленный блеск глаз (симптом Крауса), пигментацию век различной степени выраженности (симптом Еллинека) [2, 9, 13].

2.3 Лабораторная диагностика

При подозрении на функциональные нарушения ЩЖ пациента рекомендовано направить на исследование базального уровня ТТГ. Направить на исследование ТТГ может врач любой специальности. При отклонении уровня ТТГ от нормальных значений пациент направляется на консультацию к эндокринологу с дальнейшей консультацией офтальмолога [2, 5, 8, 13, 50, 76].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - Ia)

Комментарии: Исследование функциональной активности ЩЖ проводится на основании определения базального уровня ТТГ и тиреоидных гормонов в крови: своб. Т4 и своб. Т3. Концентрация ТТГ при тиреотоксикозе должна быть низкой (<0.1 мЕ/л), содержание в сыворотке своб. Т4 и своб. Т3 повышено. У некоторых больных отмечается снижение уровня ТТГ без одновременного повышения концентрации тиреоидных гормонов в крови). Такое состояние расценивается как “субклинический” тиреотоксикоз, если только оно не обусловлено иными причинами (приемом лекарственных препаратов) [13].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - Ia)

Рекомендовано исследование иммунологических маркеров. Антитела к рТТГ выявляются у 99 - 100% больных ДТЗ. В процессе лечения или спонтанной ремиссии заболевания антитела могут снижаться, исчезать [13].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - Ia)

Рутинное определение уровня антител к ТПО и ТГ для диагностики ДТЗ не рекомендуется. Рекомендовано определение концентрации ТТГ и своб. Т4, что позволяет выявить клинический или субклинический гипотиреоз, или эутиреоидное состояние [5, 6, 8, 13, 16, 19].

Комментарии:

• концентрация ТТГ повышена, содержание свТ4 в пределах нормальных значений (субклинический гипотиреоз);

• концентрация ТТГ повышена, содержание свТ4 снижено (манифестный гипотиреоз);

• концентрация ТТГ исвТ4 в пределах нормальных значений (эутиреоз).

Антитела к ТГ и ТПО выявляются у 80 - 90% больных АИТ. Определение антител к ТПО играет доминирующую роль по сравнению с антителами к ТГ, как средство диагностики АИТ. Исследование динамики содержания циркулирующих антител к ЩЖ с целью оценки развития и прогрессирования АИТ не проводят, так как это не имеет диагностического и прогностического значения. При УЗИ ЩЖ определяется диффузное снижение эхогенности ткани, неоднородность структуры, усиление васкуляризации.

Цель лечения:

• компенсация функции ЩЖ (поддержание концентрации ТТГ в референсных значениях);

• коррекция нарушений, связанных с увеличением объёма ЩЖ (если они есть).

Для заместительной терапии гипотиреоза предпочтительны препараты левотироксина натрия**. Эутиреоз у взрослых достигается назначением левотироксина натрия** в дозе 1,6-1,8 мкг/кг в сутки. Начальную дозу препарата и время достижения полной заместительной дозы определяют индивидуально в зависимости от возраста, массы тела, наличия сопутствующих заболеваний, особенно сердечно-сосудистой патологии. Цель заместительной терапии первичного гипотиреоза - поддержание уровня ТТГ в пределах 0,5-1,5 мЕ/л. Концентрация ТТГ меняется очень медленно, ее исследуют не ранее чем через 8 недель после изменения дозы левотироксина натрия**. Левотироксин натрия** следует принимать натощак за 30 мин до приёма пищи и как минимум с интервалом в 4 ч до и после приёма других препаратов или витаминов. При эутиреозе исследуется уровень ТТГ в динамике (1 раз в 6 месяцев).