2. Диагностика

Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.

2.3 Лабораторная диагностика

При подозрении на функциональные нарушения ЩЖ пациента рекомендовано направить на исследование базального уровня ТТГ. Направить на исследование ТТГ может врач любой специальности. При отклонении уровня ТТГ от нормальных значений пациент направляется на консультацию к эндокринологу с дальнейшей консультацией офтальмолога [2, 5, 8, 13, 50, 76].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - Ia)

Комментарии: Исследование функциональной активности ЩЖ проводится на основании определения базального уровня ТТГ и тиреоидных гормонов в крови: своб. Т4 и своб. Т3. Концентрация ТТГ при тиреотоксикозе должна быть низкой (<0.1 мЕ/л), содержание в сыворотке своб. Т4 и своб. Т3 повышено. У некоторых больных отмечается снижение уровня ТТГ без одновременного повышения концентрации тиреоидных гормонов в крови). Такое состояние расценивается как “субклинический” тиреотоксикоз, если только оно не обусловлено иными причинами (приемом лекарственных препаратов) [13].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - Ia)

Рекомендовано исследование иммунологических маркеров. Антитела к рТТГ выявляются у 99 - 100% больных ДТЗ. В процессе лечения или спонтанной ремиссии заболевания антитела могут снижаться, исчезать [13].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - Ia)

Рутинное определение уровня антител к ТПО и ТГ для диагностики ДТЗ не рекомендуется. Рекомендовано определение концентрации ТТГ и своб. Т4, что позволяет выявить клинический или субклинический гипотиреоз, или эутиреоидное состояние [5, 6, 8, 13, 16, 19].

Комментарии:

• концентрация ТТГ повышена, содержание свТ4 в пределах нормальных значений (субклинический гипотиреоз);

• концентрация ТТГ повышена, содержание свТ4 снижено (манифестный гипотиреоз);

• концентрация ТТГ исвТ4 в пределах нормальных значений (эутиреоз).

Антитела к ТГ и ТПО выявляются у 80 - 90% больных АИТ. Определение антител к ТПО играет доминирующую роль по сравнению с антителами к ТГ, как средство диагностики АИТ. Исследование динамики содержания циркулирующих антител к ЩЖ с целью оценки развития и прогрессирования АИТ не проводят, так как это не имеет диагностического и прогностического значения. При УЗИ ЩЖ определяется диффузное снижение эхогенности ткани, неоднородность структуры, усиление васкуляризации.

Цель лечения:

• компенсация функции ЩЖ (поддержание концентрации ТТГ в референсных значениях);

• коррекция нарушений, связанных с увеличением объёма ЩЖ (если они есть).

Для заместительной терапии гипотиреоза предпочтительны препараты левотироксина натрия**. Эутиреоз у взрослых достигается назначением левотироксина натрия** в дозе 1,6-1,8 мкг/кг в сутки. Начальную дозу препарата и время достижения полной заместительной дозы определяют индивидуально в зависимости от возраста, массы тела, наличия сопутствующих заболеваний, особенно сердечно-сосудистой патологии. Цель заместительной терапии первичного гипотиреоза - поддержание уровня ТТГ в пределах 0,5-1,5 мЕ/л. Концентрация ТТГ меняется очень медленно, ее исследуют не ранее чем через 8 недель после изменения дозы левотироксина натрия**. Левотироксин натрия** следует принимать натощак за 30 мин до приёма пищи и как минимум с интервалом в 4 ч до и после приёма других препаратов или витаминов. При эутиреозе исследуется уровень ТТГ в динамике (1 раз в 6 месяцев).

2.4 Инструментальная диагностика.

Рекомендуется одновременно проводить инструментальную диагностику органа зрения и ЩЖ [2, 13].

Комментарии: Методы визуализации ЩЖ включают - УЗИ, цветное допплеровское картирование, сцинтиграфию щитовидной железы, рентгенологическое исследование, компьютерную (КТ) и магнитно-резонансную томография (МРТ).

С помощью УЗИ определяется объем и эхоструктура ЩЖ. В норме объем ЩЖ у женщин не должен превышать 18 мл, у мужчин 25 мл. Эхогенность железы средняя, структура равномерная. Эхогенность железы при ДТЗ равномерно снижена, эхоструктура обычно однородная, кровоснабжение усилено. Сцинтиграфия ЩЖ чаще всего используется для диагностики различных форм токсического зоба. Наиболее часто для сканирования ЩЖ используется изотоп технеция - Натрия пертехнетат [9⁹тТс], реже Натрия йодид [¹²³1]. Натрия пертехнетат [9⁹тТс] имеет короткий период полураспада (6 часов), что значительно уменьшает дозу облучения. При ДТЗ отмечается равномерное распределение изотопа. По накоплению и распределению изотопа можно судить о функциональной активности ЩЖ, о характере ее поражения (диффузном или узловом), об объеме ткани после резекции или струмэктомии, о наличии эктопированной ткани. Сцинтиграфия ЩЖ показана при узловом или многоузловом зобе, если уровень ТТГ ниже нормы или с целью топической диагностики эктопированной ткани ЩЖ или загрудинного зоба.

Проведение КТ и МРТ, рентгенологического исследования с контрастированием барием пищевода помогают диагностировать загрудинный зоб, уточнить расположение зоба по отношению к окружающей ткани, определить смещение или сдавление трахеи и пищевода [5, 6, 12, 13].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - IIa)

Рекомендуется в инструментальное обследование офтальмолога включать -визометрию, тонометрию, обследование орбитального статуса (включая экзофтальмометрию, определение объема движений глаза, ширины глазной щели, репозиции глаза и другие), биомикроскопию переднего отрезка глаза, офтальмоскопию, а также исследование уточненных полей зрения (компьютерная периметрия), исследование цветового зрения по таблицам Рабкина и компьютерную томографию орбит в 2-х проекциях с обязательной денситометрией мягких тканей [2, 9, 13, 76].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - Ib)

Рекомендуется при отсутствии возможности проведения компьютерной томографии орбит в протокол обследования включить проведение ультразвукового В-сканирования [2].

Комментарии. Высокая острота зрения не является обоснованием для отказа от проведения компьютерной периметрии (в пределах - не менее 60⁰) и исследования цветовой и контрастной чувствительности органа зрения. Латентная стадия оптической нейропатии характеризуется высокой остротой зрения (0,9 - 1,0) и снижением цветовой (в первую очередь, на красный и зеленый цвет), контрастной чувствительности и наличием одиночных и/или сливных полей относительных и, даже, абсолютных скотом.

Рекомендуется при выявлении признаков оптической нейропатии (даже латентной стадии) дополнительно провести оптическую когерентную томографию ДЗН и макулярной области, цветовое допплеровское картирование (ЦДК), энергетическое картирование (ЭК) и импульсную допплерографию для оценки кровотока в сосудах глаза и орбиты [1, 2, 9, 10, 11, 18].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - Ib)

Комментарии: Внедрение в широкую клиническую практику методов визуализации мягких тканей орбиты позволили дополнить и расширить картину поражения органа зрения. Среди них - компьютерная томография орбит.

Рекомендуется всем больным с подозрением на ЭОП проведение компьютерной томографии орбит в двух проекциях [2, 9, 10, 13, 18].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - Ib)

Комментарии. КТ орбит позволяет не только правильно поставить диагноз, но и определить вариант течения заболевания, выявить КТ-признаки, свидетельствующие о формировании синдрома вершины орбиты. Величина экзофтальма у больных ЭОП находится в сильной прямой корреляционной связи с величиной суммы размеров всех ЭОМ. Увеличение ЭОМ отмечают практически во всех случаях активной ЭОП или при длительном течении заболевания, но появление первых симптомов ЭОП может быть и неодновременное (метахронное), а период между поражением орбит может достигать трех лет. Вместе с тем, только увеличение размера ЭОМ не является признаком активной ЭОП.

Рекомендуется при проведении компьютерной томографии орбит проводить денситометрию мягкий тканей орбиты (каждой глазодвигательной мышцы и жировой клетчатки) для выявления признаков их отека, что позволяет определить варианта течения ЭОП [2, 9, 13].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - IIb)

Комментарии. Наиболее часто встречается смешанный вариант, который характеризуется изменение размеров и плотности ЭОМ и отеком РБК. Миогенный вариант, характеризуется увеличением размера прямых и косых мышц глаза и изменением их плотности. Редкий вариант ЭОП, который трудно поддается медикаментозному лечению, липогенный, при котором отмечено значительное увеличение объема РБК и рентгенологические признаки ее отека, при этом размер и плотность ЭОМ не изменены.