только для медицинских специалистов

Консультант врача

Электронная медицинская библиотека

Раздел 5 / 18
Страница 6 / 6

2. Диагностика

Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.Режим постраничного просмотра
 
 
 
 

2.4 Инструментальная диагностика.

Рекомендуется одновременно проводить инструментальную диагностику органа зрения и ЩЖ [2, 13].

Комментарии: Методы визуализации ЩЖ включают - УЗИ, цветное допплеровское картирование, сцинтиграфию щитовидной железы, рентгенологическое исследование, компьютерную (КТ) и магнитно-резонансную томография (МРТ).

С помощью УЗИ определяется объем и эхоструктура ЩЖ. В норме объем ЩЖ у женщин не должен превышать 18 мл, у мужчин 25 мл. Эхогенность железы средняя, структура равномерная. Эхогенность железы при ДТЗ равномерно снижена, эхоструктура обычно однородная, кровоснабжение усилено. Сцинтиграфия ЩЖ чаще всего используется для диагностики различных форм токсического зоба. Наиболее часто для сканирования ЩЖ используется изотоп технеция - Натрия пертехнетат [99тТс], реже Натрия йодид [1231]. Натрия пертехнетат [99тТс] имеет короткий период полураспада (6 часов), что значительно уменьшает дозу облучения. При ДТЗ отмечается равномерное распределение изотопа. По накоплению и распределению изотопа можно судить о функциональной активности ЩЖ, о характере ее поражения (диффузном или узловом), об объеме ткани после резекции или струмэктомии, о наличии эктопированной ткани. Сцинтиграфия ЩЖ показана при узловом или многоузловом зобе, если уровень ТТГ ниже нормы или с целью топической диагностики эктопированной ткани ЩЖ или загрудинного зоба.

Проведение КТ и МРТ, рентгенологического исследования с контрастированием барием пищевода помогают диагностировать загрудинный зоб, уточнить расположение зоба по отношению к окружающей ткани, определить смещение или сдавление трахеи и пищевода [5, 6, 12, 13].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - IIa)

Рекомендуется в инструментальное обследование офтальмолога включать -визометрию, тонометрию, обследование орбитального статуса (включая экзофтальмометрию, определение объема движений глаза, ширины глазной щели, репозиции глаза и другие), биомикроскопию переднего отрезка глаза, офтальмоскопию, а также исследование уточненных полей зрения (компьютерная периметрия), исследование цветового зрения по таблицам Рабкина и компьютерную томографию орбит в 2-х проекциях с обязательной денситометрией мягких тканей [2, 9, 13, 76].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - Ib)

Рекомендуется при отсутствии возможности проведения компьютерной томографии орбит в протокол обследования включить проведение ультразвукового В-сканирования [2].

Комментарии. Высокая острота зрения не является обоснованием для отказа от проведения компьютерной периметрии (в пределах - не менее 600) и исследования цветовой и контрастной чувствительности органа зрения. Латентная стадия оптической нейропатии характеризуется высокой остротой зрения (0,9 - 1,0) и снижением цветовой (в первую очередь, на красный и зеленый цвет), контрастной чувствительности и наличием одиночных и/или сливных полей относительных и, даже, абсолютных скотом.

Рекомендуется при выявлении признаков оптической нейропатии (даже латентной стадии) дополнительно провести оптическую когерентную томографию ДЗН и макулярной области, цветовое допплеровское картирование (ЦДК), энергетическое картирование (ЭК) и импульсную допплерографию для оценки кровотока в сосудах глаза и орбиты [1, 2, 9, 10, 11, 18].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - Ib)

Комментарии: Внедрение в широкую клиническую практику методов визуализации мягких тканей орбиты позволили дополнить и расширить картину поражения органа зрения. Среди них - компьютерная томография орбит.

Рекомендуется всем больным с подозрением на ЭОП проведение компьютерной томографии орбит в двух проекциях [2, 9, 10, 13, 18].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - Ib)

Комментарии. КТ орбит позволяет не только правильно поставить диагноз, но и определить вариант течения заболевания, выявить КТ-признаки, свидетельствующие о формировании синдрома вершины орбиты. Величина экзофтальма у больных ЭОП находится в сильной прямой корреляционной связи с величиной суммы размеров всех ЭОМ. Увеличение ЭОМ отмечают практически во всех случаях активной ЭОП или при длительном течении заболевания, но появление первых симптомов ЭОП может быть и неодновременное (метахронное), а период между поражением орбит может достигать трех лет. Вместе с тем, только увеличение размера ЭОМ не является признаком активной ЭОП.

Рекомендуется при проведении компьютерной томографии орбит проводить денситометрию мягкий тканей орбиты (каждой глазодвигательной мышцы и жировой клетчатки) для выявления признаков их отека, что позволяет определить варианта течения ЭОП [2, 9, 13].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - IIb)

Комментарии. Наиболее часто встречается смешанный вариант, который характеризуется изменение размеров и плотности ЭОМ и отеком РБК. Миогенный вариант, характеризуется увеличением размера прямых и косых мышц глаза и изменением их плотности. Редкий вариант ЭОП, который трудно поддается медикаментозному лечению, липогенный, при котором отмечено значительное увеличение объема РБК и рентгенологические признаки ее отека, при этом размер и плотность ЭОМ не изменены.

2.5 Иная диагностика

Рекомендуется после клинического обследования больного для каждой орбиты определить степень активности и тяжести течения ЭОП [50, 51].

Комментарии: Исходя из понимания цикличности воспалительного процесса, важно при ЭОП разделять понятия тяжести и активности. С точки зрения практикующего врача-офтальмолога для решения вопроса о сроках, методах лечения и тактики ведения больных важно определить степень активности и тяжести ЭОП. На основании анализа особенностей клинической картины офтальмолог оценивает активность и тяжесть ЭОП, что позволит в дальнейшем правильно подойти к выбору тактики лечения. Таким образом, классификации CAS и NOSPECS позволяют определить алгоритм лечения больного ЭОП.

Активность ЭОП (шкала клинической активности - CAS) определяют по 7 основным и 3 дополнительным параметрам, выделяя активную и неактивную стадии для каждой орбиты [50, 51]:

1. спонтанная ретробульбарная боль;

2. боль при взгляде верх или вниз;

3. покраснение век;

4. инъекция конъюнктивы;

5. отек век;

6. хемоз;

7. покраснение и отек полулунной складки и слезного мясца

ЭОП считается неактивной при наличии 1 - 2 баллов, активной - при 3 и более баллах (CAS >3/7). Дополнительные признаки определяют при динамическом наблюдении офтальмологом неактивной ЭОП (повторный осмотр через 2 - 3 месяца), после повторного клинического обследования устанавливают степень активности ЭОП для определения дальнейшей тактики ведения больного:

8. Увеличение экзофтальма более чем на 2 мм за последние 2 - 3 месяца.

9. Уменьшение подвижности глаза более чем на 8° в любом направлении за последние 2 - 3 месяца.

10. Снижение зрения более чем на 1 десятую остроты зрения за последние 2 - 3 месяца.

После повторного осмотра офтальмолога ЭОП считается неактивной при наличии 1 - 3 баллов, активной - при 4 и более баллах (CAS >4/10).

Рекомендуется определять тяжесть ЭОП для каждой орбиты. Тактика лечения определяется, исходя из тяжести орбиты с более выраженной клинической картиной.

Рекомендуется офтальмологу для принятия решения о возможности лечения оценить заключение врача-эндокринолога (срок давности не более 1 месяца), включающего результаты исследования гормонального статуса (ТТГ, своб. Т3, своб. Т4, антител к рецептору ТТГ) [13, 16, 19], ультразвукового исследования ЩЖ и рентгеновской остеоденситометрии [5, 6, 7, 12, 13].

Комментарии. Рентгеновскую остеоденситометрию проводят всем больным старше 50 лет и/или тем, кто ранее получал длительно глюкокортикоиды (если во время денситометрии выявлена остеопения, то контроль проводят через один или два года; если диагностирован остеопороз — проверки необходимо выполнять как минимум раз в год).

Рекомендуется для выявления нераспознанного сахарного диабета провести лабораторное исследование гликированного гемоглобина (HbA1c) - интегрального показателя гликемии за последние три месяца [5, 12].

Рекомендуется исключить нарушение функции печени [13, 42, 74, 76].

Комментарии. Примерно у 0,8% больных ЭОП, получавших лечение глюкокортикоидами, отмечено развитие острого поражения печени и летальной печеночной недостаточности [74].