только для медицинских специалистов

Консультант врача

Электронная медицинская библиотека

Раздел 6 / 18
Страница 2 / 6

3. Лечение

Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.Режим постраничного просмотра

Рекомендуется врачам общей практики и врачам, не специализирующимся на лечении ЭОП, направлять всех пациентов с ЭОП в специализированные центры для дальнейшего обследования и лечения.

Комментарии: Критериями отбора пациентов для консультации и лечения в специализированном центре являются:

• все пациенты с активной (средней и тяжелой) ЭОП;

• пациенты с нетипичным проявлением ЭОП (односторонней ЭОП или эутиреоидной болезнью Грейвса), даже при незначительной выраженности симптомов и признаков.

Пациенты с ДТЗ без симптомов и признаков ЭОП нуждаются в инструментальном офтальмологическом осмотре, после которого определяется необходимость их консультации и лечения в специализированном центре.

Показаниями для экстренной консультации и лечения в специализированном офтальмологическом центре являются наличие одного из следующих состояний, особенно при манифестации ЭОП:

1. ухудшение остроты зрения;

2. одноили двустороннее нарушение цветового зрения или нечеткость изображения;

3. значительный экзофтальм, в том числе с вывихом/подвывихом глаза из орбит, формирование эрозии, язвы роговицы, некроз конъюнктивы, повышение внутриглазного давления (гипертензия);

4. неполное смыкание век;

5. отек диска зрительного нерва (ДЗН).

Показаниями для плановой консультации и лечения в специализированном офтальмологическом центре является наличие одного из следующих состояний:

6. светобоязнь, причиняющая беспокойство или прогрессирующая в течение последних 1-2 месяцев;

7. ощущение «песка в глазах» без эффекта при лечении;

8. боль в орбите или в глазу;

9. изменение внешнего вида глаз;

10. ограничение движения глаз или косоглазие; прогрессирующая диплопия, в т.ч. исчезающая при изменении наклона головы;

11. стойкая ретракция век;

12. отек или покраснение век(а) или конъюнктивы;

13. экзофтальм;

14. неполное смыкание век;

15. отсутствие эффекта от проводимого лечения ЭОП.

3.1 Консервативное лечение

Учитывая возможные тяжелые исходы, рекомендуется многокомпонентное лечение ЭОП, которое включает медикаментозную терапию, лучевую терапию, хирургическое лечение (ургентное или восстановительное) в различных комбинациях, симптоматическую терапию, включая физиотерапию [5, 6, 8, 13, 20].

Комментарии: Длительный некомпенсированный тиреотоксикоз является установленным фактором риска тяжелого течения ЭОП, что определяет необходимость компенсации тиреотоксикоза в максимально возможные сроки.

У пациентов с неконтролируемой дисфункцией ЩЖ (как с гипер-, так и с гипотиреозом) более вероятно тяжелое течение ЭОП по сравнению с эутиреоидными пациентами [32, 60].

Целью лечения ДТЗ является устранение клинических симптомов тиреотоксикоза, стойкая нормализация тиреоидных гормонов и ТТГ, иммунологическая ремиссия заболевания (стойкое сохранение эутиреоидного состояния после отмены тиреостатиков).

Методы лечения тиреотоксикоза:

- консервативное (прием антитиреоидных препаратов)

- оперативное (тиреоидэктомия)

- лечение радиоактивным йодом.

Рекомендуется консервативное лечение для достижения эутиреоза перед оперативным лечением или радиойодтерапией, а также, в отдельных группах пациентов, в качестве базового длительного курса лечения в течение 12 - 18 месяцев, который, в некоторых случаях, приводит к стойкой ремиссии [5, 13, 17, 20, 26, 31, 56, 57, 76].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - Ib)

Рекомендуется длительную консервативную терапию планировать у пациентов с фибрилляцией предсердий [5, 6, 13, 56].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - Ib)

Комментарии: Важным условием планирования длительной тиреостатической терапии является готовность пациента следовать рекомендациям врача (комплаентность) и доступность квалифицированной эндокринологической помощи.

Рекомендуется тиамазол** как препарат выбора для всех пациентов, которым планируется проведение консервативного лечения ДТЗ, за исключением лечения ДТЗ в первом триместре беременности, тиреотоксического криза и развития побочных эффектов на тиамазол**, когда предпочтение следует отдать пропилтиоурацилу.

Рекомендуется тиреостатическую терапию у пациентов с ДТЗ и ЭОП проводить по схеме «блокируй и замещай».

Рекомендуется поддержание стойкого эутиреоидного состояния при проведении консервативного лечения для профилактики прогрессирования ЭОП [5, 6, 13, 56].

Рекомендуется перед отменой тиреостатической терапии определить уровень антител к рТТГ, так как это помогает в прогнозировании исхода лечения: больше шансов на стойкую ремиссию имеют пациенты с низким уровнем антител к рТТГ [13, 19, 56, 76].

Комментарии: При правильно проведенном лечении (стойкое эутиреоидное состояние на фоне тиреостатиков) частота рецидивов после отмены тиреостатических препаратов составляет 70% и более.

Если у пациента с ДТЗ после отмены тиамазола** вновь развивается тиреотоксикоз, рекомендуется рассмотреть вопрос о проведении радиойодтерапии или тиреоидэктомии.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - Ia)

Комментарии: РЙТ при ДТЗ проводится в случае рецидива тиреотоксикоза после правильно проведенного консервативного лечения (непрерывная терапия тиреостатическими препаратами с подтвержденным эутиреозом в течение 12-18 месяцев), невозможности приема тиреостатических препаратов (лейкопения, аллергические реакции), отсутствия условий для консервативного лечения и наблюдения за больным. Единственными противопоказаниями к лечению Натрия йодид [123I] являются беременность и грудное вскармливание.

Рекомендуется радиойодтерапию проводить пациентам с ДТЗ и ЭОП при условии достижения стойкого эутиреоидного состояния в пострадиационном периоде на фоне заместительной терапии левотироксином натрия** [17].

Комментарии: Гипотиреоз обычно развивается в течение 6 - 12 месяцев после введения Натрия йодид [123I]. До проведения РЙТ пациента с ДТЗ и ЭОП консультирует радиолог, эндокринолог и офтальмолог с целью открытого обсуждения показаний, возможных побочных эффектов, самой процедуры и радиационной защиты во время пребывания в центре и после выписки. Целью радиойодтерапии является ликвидация тиреотоксикоза путем разрушения гиперфункционирующей ткани ЩЖ и достижение стойкого гипотиреоидного состояния [25, 26, 31, 57, 69].

При ДТЗ и ЭОП надлежащая активность Натрия йодид [123I] рекомендована однократно (обычно 10-15 мКи) с целью достижения у пациента гипотиреоза. У пациенток детородного возраста за 48 часов до терапии Натрия йодид [123I] необходимо провести тест на беременность [20].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - Ib )

При активной ЭОП (CAS = 3,4) после терапии 131I рекомендуется провести курс терапии глюкокортикоидами (в дозе 0,3-0,5 мг/кг/сут преднизолона** ежедневно) в течение 1-3 дней с постепенным снижением дозы (в течение 2 месяцев) и последующей отменой препарата [31, 56, 57, 76].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - Ia)

При неактивной ЭОП после терапии Натрия йодид [123I] курс глюкокортикоидов проводить не рекомендовано, особенно при отсутствии гипотиреоза [31, 56, 57, 76].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - Ib)

Пациентам с тяжелым течением ЭОП и угрозой потери зрения проведение РЙТ противопоказано [31, 56, 57, 76].

Рекомендуется оперативное лечение при загрудинном расположения зоба, диффузных и узловых формах зоба с компрессионным синдромом, отказе пациента от РЙТ. Предельно-субтотальная или тотальная тиреоидэктомия являются методом выбора хирургического лечения ДТЗ с целью профилактики реактивации и прогрессирования ЭОП в послеоперационном периоде.

Комментарии: Если операция выбрана в качестве лечения ДТЗ, пациент должен быть направлен к специализированному хирургу, владеющему техникой тиреоидэктомии. Перед проведением тиреоидэктомии у пациента необходимо достигнуть эутиреоидное состояние на фоне терапии тиамазолом** (нормальный уровень своб. Т3, своб. Т4). Препараты левотироксина натрия** назначаются сразу в полной заместительной дозе из расчета, ориентировочно, 1,7 мкг/кг веса пациента. Определить уровень ТТГ следует через 4 - 6 недель после операции. При планировании оперативного лечения ДТЗ необходимо учитывать степень активности ЭОП. Пациентам с неактивной фазой ЭОП (CAS<3) предварительная подготовка не требуется, назначается только симптоматическое лечение.