Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - III)
Рекомендуется при отсутствии улучшения зрительных функций в течение первых 2-х недель комплексной медикаментозной терапии проводить декомпрессию орбиты по ургентным показаниям [2, 53]
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - IIb)
Комментарии. Показания к операции определяются индивидуально. Вместе с тем, следует помнить, что декомпрессия орбиты не обладает преимуществом по сравнению с пульс-терапией метилпреднизолоном** и не позволяет избежать последующего назначения глюкокортикоидов [22, 23, 24].
Рекомендуется пациентам с оптической нейропатией или повреждением роговицы, при непереносимости глюкокортикоидов, проводить декомпрессию орбиты [2, 76].
Рекомендуется лечение глюкокортикоидами и декомпрессию орбиты проводить в специализированных офтальмологических центрах [2, 6, 13, 25, 37, 38, 39, 42, 44, 47, 56, 66, 76].
Лечение повреждения роговицы, угрожающего потерей зрения
Рекомендуется при повреждении роговицы (от кератопатии до изъязвления/перфорации) к местной терапии присоединять антибактериальные капли [1, 2, 3, 14, 15].
Рекомендуется при угрозе и/или перфорации роговицы решать вопрос об экстренной хирургии, направленной на защиту роговицы (кровавая тарзорорафия, биопокрытие роговицы, кератопластика).
Комментарии: Терапию ЭОП проводят одновременно с лечением роговицы.
Лечение ЭОП средней тяжести
Рекомендуется при активной ЭОП (CAS > 3/7 - 10) средней тяжести, также как при тяжелой ЭОП, терапией первого выбора - пульс-терапия метилпреднизолоном1 2, которую проводят в специализированных центрах [2, 6, 13, 25, 37, 38, 39, 42, 44, 47, 56, 66, 76].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - Ib)
Комментарии: Глюкокортикоиды назначают внутривенно по схеме пульс-терапии, которая более эффективна, чем пероральная терапия и лучше переносится пациентами по сравнению с терапией таблетированными препаратами [28, 37, 39, 44, 47, 53, 56, 77]. Необходимо учитывать, что при пероральном приеме глюкокортикоиды оказываются эффективны примерно в 33-63% случаев. [35, 37, 41, 44, 47, 61, 62].
Частой проблемой является рецидив ЭОП как в случае отмены глюкокортикоидов, так и при снижении их дозы. Другой проблемой является достаточно частое развитие побочных эффектов.
Рекомендуется избегать длительного перорального приема глюкокортикоидов [28, 37, 39, 44, 47, 53, 56, 77].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - Ib)
Комментарии. Исходом перорального приема глюкокортикоидов более 2 месяцев у 30,6% больных является развитие вторичного альтернирующего косоглазия, тяжелых глазодвигательных осложнений в 64,1% наблюдений, в ряде случаев, вплоть до полной офтальмоплогии [18].
Длительная пероральная терапия глюкокортикоидами сопровождается риском развития остеопороза, который можно уменьшить назначением бисфосфанатов. Бисфосфанаты назначаются при длительном (более 3 месяцев) пероральном приеме глюкокортикоидов (средняя суточная доза >5 мг преднизолона или эквивалента).
Рекомендуется при выборе схемы лечения учитывать, что ретробульбарные инъекции глюкокортикоидов менее эффективны (не более 40%), пациенты отмечают непосредственный положительный результат при введении глюкокортикоидов, но длительность положительного эффекта не продолжительна [45].
Лучевая терапия на область орбит
Рекомендуется проведение лучевой терапии (конформная дистанционная лучевая терапия или дистанционная гамма-терапия) на область орбит пациентам с активной ЭОП при наличии признаков отека мягких тканей орбиты, определяемых при компьютерной томографии орбит, и синдромом вершины орбиты [27, 28, 38, 46, 48, 52, 56, 72, 77].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - Ib)
Комментарии: По данным открытых исследований, эффективность лучевой терапии как монотерапии составляет около 60%. Обычно используют следующую схему лечения: 20 Грей (Гр) на орбиту, разделенных на 10 доз в течение 2 недельУвеличение дозы не сопровождается усилением эффективности проводимого лечения. В ряде исследований отмечено, что режим низких доз облучения (суммарная доза 10 Гр), столь же эффективен, как и стандартный режим (суммарная доза не более 20 Гр). Дозы более 20 Гр использовать не рекомендуется [27, 28, 38, 46, 48, 52, 56, 72, 77].
Лучевая терапия обычно хорошо переносится пациентами, но может вызвать транзиторное утяжеление глазных симптомов, которое предотвратимо одновременным назначением глюкокортикоидов. Проведение лучевой терапия с бокового поля исключает развитие катаракты. Ретинальные микрососудистые аномалии обнаружены у небольшого количества пациентов, главным образом у лиц с тяжелой артериальной гипертензией или диабетической ретинопатией, последняя является относительным противопоказанием к лучевой терапии.
Рекомендуется комбинация глюкокортикоидов (внутривенное или локальное введение) с лучевой терапией, которая показала максимальную эффективность (до 95%), чем каждый из вышеперечисленных методов введения ГК в отдельности [2, 53].
Комментарии. Рандомизированных клинических исследований показывающих, что внутривенное введение глюкокортикоидов в сочетании с лучевой терапией эффективнее, чем только внутривенное введение глюкокортикоидов недостаточно.
Рекомендуется избегать проведение лучевой терапии при поражении роговицы (инфильтрат, язва) и с осторожностью назначать пациентам с диабетической ретинопатией или тяжелой артериальной гипертензией [46, 71, 72, 80].