только для медицинских специалистов

Консультант врача

Электронная медицинская библиотека

Раздел 5 / 22
Страница 2 / 5

2. Методика проведения анестезии при операции кесарева сечения

Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.Режим постраничного просмотра

Предоперационный этап:

Врач анестезиолог-реаниматолог при проведении анестезиологического пособия и периоперационной интенсивной терапии должен знать и учитывать физиологические изменения организма беременной женщины во время беременности, а также классы тератогенности лекарственных препаратов и противопоказания к их применению во время беременности и грудного вскармливания [6,10,11,12,] .

Категорически запрещено использовать неразрешенные в акушерстве препараты, как анестетики, так и препараты других групп. Все лекарственные средства должны быть оценены по градации тератогенности FDA и иметь в инструкции четкие указания на возможность применения во время беременности и грудного вскармливания [13]. Недопустимо изменение способа введения или дозы лекарственного препарата, указанных в инструкции производителя.

Ответственность за применение лекарственных препаратов (в/в, в/м за исключением мышцы матки) во время анестезии несет анестезиолог-реаниматолог.

Необходимо оформить в истории болезни информированное согласие/отказ пациентки (или её родственников/представителей) на предлагаемый метод анестезиологического пособия, проведение необходимых манипуляций и интенсивной терапии (трансфузии компонентов крови, катетеризации магистральных сосудов и т.д.).

Перед операцией обязателен осмотр анестезиолога-реаниматолога с регистрацией физического статуса пациентки по ASA (Приложение 1) [14], риска трудной интубации трахеи, риска тромбоэмболических осложнений, риска аспирационного синдрома, риска анафилаксии и указания о проведенных профилактических мероприятиях в истории родов [6,10,11]. Оценивается экстренность операции кесарево сечение (табл.1) [15,16].

Таблица 1. Классификация операции кесарево сечение

Состояние матери и плода скомпрометировано Непосредственная угроза жизни матери и плода. Интервал «решение-родоразрешение» -30 мин/ При кровотечении этот интервал сокращается до 20 мин. 1
Непосредственной угрозы жизни нет 2
Состояние матери плода нескомпрометированно Требует раннего родоразрешения 3
Родоразрешение в любое удобное для женщины и медперсонала время 4

У всех учреждений должны быть протоколы для следующих мероприятий по обеспечению безопасности пациента [17]:

Проверка оборудования и лекарств.

Дооперационная оценка и подготовка пациента

Маркировка шприцев

Трудная/неудавшаяся интубация трахеи

Анафилаксия

Токсичность местных анестетиков

Массивное кровотечение

Инфекционный контроль [18]

Послеоперационная терапия, включая лечение боли

Оснащение отделения анестезиологии и реанимации роддома и перинатального центра регламентировано Приложение № 9 к Порядку оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "анестезиология и реаниматология", утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. N 919н и Приложение № 11 к Порядку оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)», утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от «01» ноября 2012 г. № 572н.

Обязательна проверка исправности наркозно-дыхательной аппаратуры до начала анестезии согласно контрольному листу (Приложение 2) [19].

Оптимально перед каждой операцией КС заполнить заполнять контрольный лист хирургической безопасности ВОЗ для акушерских пациенток [20] (Приложение 3).

Антибиотикопрофилактика

Профилактическое введение антибиотиков должно быть произведено до кожного разреза (оптимально: за 30 минут – 1 час до начала операции), а не интраоперационно после пережатия пуповины [21,22,23,24]. Это обусловлено тем, что оптимальная концентрация антибиотика в тканях и крови создается при его внутривенном введении между 30 и 60 минутами до разреза кожи.

Для антибиотикопрофилактики при кесаревом сечении должны быть использованы разовые дозы первого поколения цефалоспоринов или пенициллин в предпочтение другим классам антибиотиков (условная рекомендация ВОЗ, 2015) или цефалоспорины I-II поколения (цефазолин, цефуроксим) и ингибиторозащищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/сульбактам, ампициллин/сульбактам) [25] или пациенткам с аллергией на пенициллины или цефалоспорины в качестве альтернативной схемы допустимо предоперационное введение клиндамицина или эритромицина.

Безопасность пациенток, получающих антикоагулянты и/или дезагреганты при проведении нейроаксиальной анестезии и инвазивных процедур (операции) в плановой ситуации зависит от соблюдения временных интервалов от момента последнего применения до начала процедуры (табл.2). В экстренной ситуации необходимо использовать методы инактивации эффектов антикоагулянтов и дезагрегантов (табл.3) [26,27,28,29,30].

Таблица 2. Основные принципы проведения нейроаксиальной анестезии (инвазивных процедур или операций) и применения антикоагулянтов и дезагрегантов в акушерстве

Препараты Доза Отмена до операции Начало после операции/ удаления катетера Удаление катетера после приема/введения препарата
Нефракционированный Проф. 4 ч в/в, 4 ч 4 ч
гепарин   6 ч п/к    
Леч. 4 ч 4 ч 4 ч
Низкомолекулярный гепарин Проф. 12 ч 12 ч 10-12 ч
Леч. 24 ч 24 ч 24 ч
Варфарин   5 суток 1 сутки При МНО < 1,3
Аспирин Можно не отменять

Примечание: в акушерстве используются только гепарин и НМГ. Все другие антикоагулянты и дезагреганты противопоказаны!

Таблица 3. Инактивация антикоагулянтов и деагрегантов в экстренной ситуации в акушерстве

Препараты Методы инактивации в экстренной ситуации
Нефракционированный гепарин Протамина сульфат (100 ЕД гепарина инактивируется 1 мг протамина сульфата). Максимальная доза 50 мг внутривенно
Низкомолекулярный гепарин Протамина сульфат инактивирует 60% активности (анти-Ха) НМГ и может использоваться для этой цели. При кровотечении на фоне НМГ показаны СЗП и фактор VIIa
Антагонисты витамина К – варфарин концентрат протромбинового комплекса, а при его отсутствии – СЗП 10-15 мл/кг. Витамин К
Дезагреганты (ацетилсалициловая кислота, тиеноперидины, ингибторы гликопротеидов IIB-IIIA) У всех групп дезагрегантов специфических ингибиторов нет и уменьшить эффект можно только экстренной трансфузией тромбоцитов, при невозможности применить неспецифическую терапию – СЗП, фактор VIIa

Интраоперационный этап

При проведении анестезиологического пособия в акушерстве вне зависимости от выбранного метода обезболивания (общая анестезия, нейроаксиальная анестезия) рабочее место врача анестезиолога-реаниматолога должно быть оборудовано для ситуаций, требующих изменения плана анестезии, оказания внеплановой неотложной помощи и коррекции возможных осложнений.

Вне зависимости от выбранного метода анестезиологического пособия или при проведении интенсивной терапии беременная женщина должна находиться в положении на боку или с наклоном влево не менее 150 для профилактики отрицательных эффектов аортокавальной компрессии [6,10,31,32,50].

В периоперационном периоде используется неинвазивный мониторинг (АД, ЧСС, капнометрия, ЭКГ, SpO2). Обязателен контроль темпа диуреза (катетер)

При проведении общей и нейроаксиальной анестезии необходимо знать и учитывать показания и противопоказания для каждого метода [6,10,11,32,42,50].

При любом варианте анестезиологического пособия во время операции КС практически всегда используются утеротоники с профилактической и/или лечебной целью. К таким препаратам относятся [33,34]:

Окситоцин – микроструйное внутривенное введение - для профилактики маточной атонии обычно необходимо скорости введения 20–40 мЕД/мин или 1,2-2,4 ЕД в час.

Карбетоцин 100 мкг внутривенно в виде болюса однократно.

Алкалоиды спорыньи – эргометрин 0,2 мг используются только для лечения гипотонического кровотечения и только внутримышечно.

Послеоперационный этап [32,35,42,50]

После проведенной операции пациентка транспортируется либо в палату интенсивной терапии (в структуре ОАР), либо в палату пробуждения [36], где находится до полного восстановления (сознание, дыхание, мышечный тонус, гемодинамика, диурез) после проведенного анестезиологического пособия.

Послеоперационное обезболивание проводится следующими методами [34,37,38]:

  • Регионарная аналгезия (продленная эпидуральная, различные варианты регионарных блокад в зоне операции) [39].
  • Наркотические аналгетики
  • Нестероидные противовоспалительные препараты
  • Парацетамол

Прочие мероприятия:

Ранняя активизация и энтеральная поддержка (в первые часы после операции)

Тромбопрофилактика НМГ (по показаниям) в течение 10 суток (умеренный риск) или 6 недель (высокий риск).

Внимание!: согласно Европейским рекомендациям 2018 г. группа низкого риска по развитию ВТЭО (без фармакологической тромбопрофилактики) после операции КС не имеет согласованного определения [40] и реально выделить группу пациенток без фармакологической тромбопрофилактики после операции КС чрезвычайно сложно.

Общая анестезия при операции кесарево сечения [6,10,11,32,41,42,50].

Показания к общей анестезии в акушерстве:

  • Отказ пациентки от нейроаксиальной анестезии.
  • Тяжелая гиповолемия у матери (кровопотеря, шок)
  • Острый дистресс плода (выпадение пуповины, длительная брадикардия).
  • Врожденные или приобретенные коагулопатии у матери с клиническими проявлениями (кровотечение, гематомы. гипокоагуляция на ТЭГ, лабораторные показатели: МНО более 1,5, АПТВ более 1,5 от нормы, фибриноген менее 1,0 г/л, количество тромбоцитов менее 100*109 для эпидуральной анестезии и менее 75*109 для спинальной)
  • Системные инфекции.
  • Некоторые заболевания ЦНС, в первую очередь связанные с высоким внутричерепным давлением (необходима консультация с неврологом, нейрохирургом).
  • Заболевания сердца с фиксированным сердечным выбросом или декомпенсацией кровообращения (решается совместно с крадиохирургом)

Используется принцип быстрой последовательной индукции (Rapid sequence induction (RSI))

  • Препараты, используемые для общей анестезии при операции КС
  • Барбитураты (тиопентал натрия)
  • Кетамин до 1,5 мг/кг
  • Пропофол в настоящее время разрешен для анестезии в акушерстве (письмо главного внештатного специалиста анестезиолога-реаниматолога от 29.12.16 № 102/ОД-МЗ/2016) в дозе, не превышающей 2,5 мг/кг.
  • Ингаляционные анестетики (закись азота, фторотан, энфлюран изофлюран, севофлюран)
  • Миорелаксанты (сукцинилхолин, атракуриум, рокурониум, цисатракуриум)
  • Наркотические аналгетики (все после извлечения плода)

Ключевые этапы общей анестезии при операции КС представлены в приложении 4.

К наиболее частым осложнениям при проведении общей анестезии при операции КС можно отнести проблемы с дыхательными путями: аспирационный синдром и трудная интубация трахеи (частота в акушерстве 1 на 250-390 ларингоскопий).