1. Краткая информация

Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.

1.6 Клиническая картина

Первыми («ранними») жалобами пациентов являются: непостоянная диплопия (в основном, утром, после сна), отеки век (в основном в утренние часы), чувство «засоренности», «сухости», непостоянной гиперемии конъюнктивы слезотечение и/или светобоязнь. Степень отека век варьирует в течение суток, максимальный – утром, в течение дня - уменьшается. Ранние симптомы ЭОП неспецифичны, что может затруднить диагностику ЭОП [2, 13].

В клинической картине обращают на себя внимание пристальный (изумленный) взгляд пациента, в ряде случаев – вынужденное положение головы (для уменьшения степени диплопии), светобоязнь, слезотечение, инъекцированность конъюнктивы, отеки век разной степени, тремор закрытых век, ретракция верхнего века, усиленный блеск глаз (симптом Крауса), пигментация век различной степени выраженности (симптом Еллинека), нарушение конвергенции (симптом Мебиуса), спонтанная боль в орбите или боль при движении глаз, симптом Грефе. На ранних стадиях заболевания явного увеличения выстояния глаз (экзофтальм) может и не быть. Постепенно развивается нарушение подвижности глаз, при прогрессировании ЭОП – вплоть до офтальмоплегии. Несмыкание век, особенно ночью, приводит к развитию краевых кератитов, а далее – к язвами роговицы, когда появляется кратерообразный язвенный дефект. При выраженном отеке конъюнктивы (хемоз) может наблюдаться некроз конъюнктивы. ЭОП может сопровождать повышением внутриглазного давления (гипертензия).

Стационарный экзофтальм может быть как асимметричным, так и односторонним, но у большинства - двусторонний. Поражение второго глаза и орбиты при одностороннем экзофтальме наблюдается в течение последующих трех лет. Выраженный экзофтальм может сопровождаться вывихом/подвывихом глаза из орбит.

Другими жалобами, свидетельствующими о поражении ЩЖ являются: повышенная возбудимость, эмоциональная лабильность, плаксивость, беспокойство, нарушение сна, суетливость, нарушение концентрации внимания, слабость, потливость, сердцебиение, дрожь в теле, потеря веса. Нередко пациенты отмечают увеличение ЩЖ, частый стул, нарушение менструального цикла, снижение потенции. Очень часто пациенты предъявляют жалобы на мышечную слабость. Серьезную опасность для лиц пожилого возраста представляют сердечные эффекты тиреотоксикоза. Фибрилляции предсердий развивается не только у лиц с манифестным, но и у лиц с субклиническим тиреотоксикозом, особенно имеющих сопутствующую сердечно-сосудистую патологию. В начале появления фибрилляция предсердий обычно носит пароксизмальный характер, но при сохраняющемся тиреотоксикозе переходит в постоянную форму. При длительно существующем тиреотоксикозе у пациентов может развиться дилятационная кардиомиопатия, которая обуславливает снижение функционального резерва сердца и появление симптомов сердечной недостаточности.

Классическими симптомами гипотиреоза являются быстрая утомляемость, сонливость, выраженная сухость кожных покровов, выпадение волос, замедленная речь, отечность лица, пальцев рук, нижних конечностей, запоры, снижение памяти, зябкость, охриплость голоса, депрессивное состояние, нарушение менструального цикла, бесплодие и т.д. Эти симптомы достаточно неспецифичны и могут присутствовать при заболеваниях другой этиологии.

1.7 Организация оказания медицинской помощи

Первое обращение пациента с вышеперечисленными жалобами может происходить как к врачу-офтальмологу, так и врачу-эндокринологу или врачу общей практики или другой специальности (терапевт, невролог и тому прочее)

При подозрении на ЭОП и/или функциональные нарушения ЩЖ врач общей практики или другой специальности направляет пациента на исследование базального уровня ТТГ. При отклонении уровня ТТГ от нормальных значений пациент направляется на консультацию к эндокринологу с дальнейшей обязательной консультацией офтальмолога [2, 5, 8, 13, 50, 76].

Врачи общей практики и врачи, не специализирующимся на лечении ЭОП, направляют пациентов с ЭОП к офтальмологу для определения активности заболевания и степени его тяжести. Неактивная ЭОП легкой степени требует выжидательно-наблюдательной тактики или проведения только симптоматической терапии офтальмологом. Динамическое наблюдение офтальмологом осуществляют каждые 2 – 3 месяца. Пациентов с ЭОП направлять в специализированные центры необходимо, когда происходит утяжеление клинической картины в связи с недостаточной эффективностью лечения для профилактики развития тяжелых осложнений или при появлении признаков активности ЭОП

Диспансерное наблюдение пациентов с ЭОП офтальмологом в течение первого года после проведения комплексной медикаментозной терапии включает ежемесячное проведение визометрии, тонометрии и биомикроскопии, каждые 6 месяцев – компьютерной периметрии и исследования цветового зрения, через год после окончания лечения - компьютерная томография орбит в 2-х проекциях с обязательной денситометрией мягких тканей. Наблюдение эндокринолога включает исследование гормонального статуса (ТТГ, своб. Т₃, своб. Т₄, антител к рецептору ТТГ – ежеквартально) и поддержание стойкого эутиреоза.

Диспансерное наблюдение офтальмологом пациентов с ЭОП по истечению первого года после окончания курса комплексной медикаментозной терапии проводят в следующем режиме: каждые полгода проведение визометрии, тонометрии и биомикроскопии, раз в год – компьютерной периметрии и исследования цветового зрения. Компьютерная томография орбит в 2-х проекциях с обязательной денситометрией мягких тканей или МРТ орбит и рентгеновскую остеоденситометрию проводят по показаниям. Наблюдение эндокринолога включает исследование гормонального статуса (ТТГ, своб. Т₃, своб. Т₄, антител к рецептору ТТГ– ежеквартально) и поддержание стойкого эутиреоза. При появлении признаков активности или оптической нейропатии следует направлять пациента в специализированные центры, специализирующихся на лечении ЭОП.