только для медицинских специалистов

Консультант врача

Электронная медицинская библиотека

Раздел 6 / 18
Страница 2 / 6

3. Лечение

Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.Режим постраничного просмотра

Рекомендуется врачам общей практики и врачам, не специализирующимся на лечении ЭОП, направлять всех пациентов с ЭОП в специализированные центры для дальнейшего обследования и лечения.

Комментарии: Критериями отбора пациентов для консультации и лечения в специализированном центре являются:

  • все пациенты с активной (средней и тяжелой) ЭОП;
  • пациенты с нетипичным проявлением ЭОП (односторонней ЭОП или эутиреоидной болезнью Грейвса), даже при незначительной выраженности симптомов и признаков.

Пациенты с ДТЗ без симптомов и признаков ЭОП нуждаются в инструментальном офтальмологическом осмотре, после которого определяется необходимость их консультации и лечения в специализированном центре.

Показаниями для экстренной консультации и лечения в специализированном офтальмологическом центре являются наличие одного из следующих состояний, особенно при манифестации ЭОП:

  1. ухудшение остроты зрения;
  2. одно- или двустороннее нарушение цветового зрения или нечеткость изображения;
  3. значительный экзофтальм, в том числе с вывихом/подвывихом глаза из орбит, формирование эрозии, язвы роговицы, некроз конъюнктивы, повышение внутриглазного давления (гипертензия);
  4. неполное смыкание век;
  5. отек диска зрительного нерва (ДЗН).

Показаниями для плановой консультации и лечения в специализированном офтальмологическом центре является наличие одного из следующих состояний:

  1. светобоязнь, причиняющая беспокойство или прогрессирующая в течение последних 1–2 месяцев;
  2. ощущение «песка в глазах» без эффекта при лечении;
  3. боль в орбите или в глазу;
  4. изменение внешнего вида глаз;
  5. ограничение движения глаз или косоглазие; прогрессирующая диплопия, в т.ч. исчезающая при изменении наклона головы («вынужденное положение головы»);
  6. стойкая ретракция век;
  7. отек или покраснение век(а) или конъюнктивы;
  8. экзофтальм;
  9. неполное смыкание век;
  10. отсутствие эффекта от проводимого лечения ЭОП.

3.1 Консервативное лечение

Учитывая возможные тяжелые исходы, рекомендуется многокомпонентное лечение ЭОП, которое включает медикаментозную терапию, лучевую терапию, хирургическое лечение (ургентное или восстановительное) в различных комбинациях, симптоматическую терапию, включая физиотерапию [5, 6, 8, 13].

Комментарии: Длительный некомпенсированный тиреотоксикоз является установленным фактором риска тяжелого течения ЭОП, что определяет необходимость компенсации тиреотоксикоза в максимально возможные сроки.

У пациентов с неконтролируемой дисфункцией ЩЖ (как с гипер-, так и с гипотиреозом) более вероятно тяжелое течение ЭОП по сравнению с эутиреоидными пациентами [32, 60].

Методы лечения тиреотоксикоза:

- консервативное (прием антитиреоидных препаратов)

- оперативное (тиреоидэктомия)

- лечение радиоактивным йодом.

Рекомендуется консервативное лечение тиреостатическими препаратами для достижения эутиреоза. Препаратом выбора является тиамазол** [5, 13, 17, 20, 26, 31, 56, 57, 76]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – Ib)

Рекомендуется тиреостатическую терапию у пациентов с ДТЗ и ЭОП проводить по схеме «блокируй и замещай».

Рекомендуется поддержание стойкого эутиреоидного состояния при проведении консервативного лечения для профилактики прогрессирования ЭОП [5, 6, 13, 56].

Рекомендуется перед отменой тиреостатической терапии определить уровень антител к рТТГ, так как это помогает в прогнозировании исхода лечения: больше шансов на стойкую ремиссию имеют пациенты с низким уровнем антител к рТТГ [13, 19, 56, 76].

Комментарии: При правильно проведенном лечении (стойкое эутиреоидное состояние на фоне тиреостатиков) частота рецидивов после отмены тиреостатических препаратов составляет 70% и более.

Если у пациента с ДТЗ после отмены тиамазола** вновь развивается тиреотоксикоз, рекомендуется рассмотреть вопрос о проведении радиойодтерапии или тиреоидэктомии. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – Ia)

Комментарии: целью РЙТ является ликвидация тиреотоксикоза путем разрушения гиперфункционирующей ткани ЩЖ и достижение стойкого гипотиреоидного состояния. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – Ia)

Комментарии: Гипотиреоз обычно развивается в течение 6-12 месяцев после введения Натрия йодид[131I]. До проведения РЙТ пациента с ДТЗ и ЭОП консультирует радиолог, эндокринолог и офтальмолог с целью открытого обсуждения показаний, факторов риска ухудшения течения ЭОП [20, 25, 26, 31, 57, 69].

Рекомендуется достижение стойкого эутиреоидного состояния в пострадиационном периоде на фоне заместительной терапии левотироксином натрия**[17]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - Ib )

Рекомендуется после терапии Натрия йодид [123I] при активной ЭОП (CAS = 3,4) провести курс терапии глюкокортикоидами (в дозе 0,3–0,5 мг/кг/сут преднизолона** ежедневно) в течение 1–3 дней с постепенным снижением дозы (в течение 2 месяцев) и последующей отменой препарата [31, 56, 57, 76]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – Ia)

Не рекомендуется проводить курс глюкокортикоидов после терапии Натрия йодид [123I] при неактивной ЭОП, особенно при отсутствии гипотиреоза [31, 56, 57, 76]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – Ib)

Противопоказано проведение РЙТ пациентам с тяжелым течением ЭОП (CAS = 5 – 7) и угрозой потери зрения [31, 56, 57, 76].

Рекомендуется оперативное лечение при загрудинном расположения зоба, диффузных и узловых формах зоба с компрессионным синдромом, отказе пациента от РЙТ. Тотальная тиреоидэктомия является методом выбора хирургического лечения ДТЗ с целью профилактики реактивации и прогрессирования ЭОП в послеоперационном периоде.

Комментарии: Если операция выбрана в качестве лечения ДТЗ, пациент должен быть направлен к специализированному хирургу, владеющему техникой тиреоидэктомии. Перед проведением тиреоидэктомии у пациента необходимо достигнуть эутиреоидное состояние на фоне терапии тиамазолом** (нормальный уровень своб. Т3, своб. Т4). Препараты левотироксина натрия** назначаются сразу после операции в полной заместительной дозе из расчета, ориентировочно, 1,7 мкг/кг веса пациента. Определить уровень ТТГ следует через 4 - 6 недель после операции. При планировании оперативного лечения ДТЗ необходимо учитывать степень активности ЭОП. Пациентам с неактивной фазой ЭОП (CAS<3) предварительная подготовка не требуется, назначается только симптоматическое лечение.

Рекомендуется лечение глюкокортикоидами в активную фазу ЭОП (CAS≥3) до проведения хирургического лечения.

Рекомендуется своевременное достижение и поддержание эутиреоза. Кроме того, крайне важен частый контроль функции ЩЖ (каждые 4–6 недели) [2, 5, 6, 12, 13, 56, 76]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – IIa)

Комментарии: ЭОП может развиться при аутоиммунном тиреоидите и гипотиреозе, а также при отсутствии клинических и лабораторных признаков нарушения функции ЩЖ. При гипотиреозе назначаются препараты левотироксина натрия** из расчета, ориентировочно, 1.7 мкг/кг веса пациента. При эутиреозе исследуется уровень ТТГ в динамике (1 раз в 3 месяца).

Симптоматическое лечение ЭОП

Рекомендуется лечение любой ЭОП (не зависимо от степени активности и тяжести) сопровождать симптоматической терапией. Всем пациентам с ЭОП и повреждением роговицы (ССГ) рекомендуют местное применение препаратов, увлажняющих роговицу в течение дня и/или мазей на ночь, при кератопатии – дополнительно назначение антисетиков, препаратов, обладающих репаративными свойствами и мазевых форм, при более значительных повреждениях – антибактериальные капели, репаранты и глазные мази [2, 3, 13, 14, 15, 28, 56].

Рекомендуется пациентам с симптоматической диплопией ношение призматических очков, что возможно при девиации глаза до 100.