9. Реабилитационный потенциал и уровни реабилитационного потенциала

Реабилитационный потенциал - многофакторная клиническая, психологическая и социальная диагностика, а также прогностическая оценка способностей и возможностей наркологических больных на продолжительные ремиссии и ресоциализацию, возвращение в семью и к общественно полезной деятельности. Базируется на объективных данных о наследственности, преморбиде, соматическом состоянии, виде, тяжести и последствиях наркологического заболевания, особенностях личностного (духовного) развития и социальном статусе больных.

Уровни реабилитационного потенциала - потенциальная возможность пациента с синдромом зависимости от ПАВ к отказу от употребления ПАВ, возвращению в семью, к общественно полезной деятельности, что может расцениваться как выздоровление, определяется многообразными клиническими и внеклиническими факторами, к которым относятся особенности наследственности, физического и психического развития в преморбидном периоде, социального статуса, а также форма и тяжесть синдрома зависимости от ПАВ, медицинские и социальные последствия употребления ПАВ, индивидуальные когнитивные, эмоциональные, мотивационные, коммуникативные, морально-этические особенности, направление личностного и социального развития, ценностная ориентация пациента. Совокупность этих клинических и внеклинических факторов составляет реабилитационный потенциал пациента, под которым понимают интегральную характеристику всех последовательных этапов формирования синдрома зависимости от ПАВ,

В зависимости от степени выраженности основных составляющих реабилитационного потенциала пациенты с синдромом зависимости от ПАВ разделяют на три группы: с высоким, средним и низким уровнем реабилитационного потенциала (УРП). Шкала критериев для оценки УРП и правила ее использования приведены в Приложении №4).

Высокий УРП характеризуется совокупностью следующих общих признаков:

• низким удельным весом наследственной отягощенности наркологическими и психическими заболеваниями, преимущественно нормативным психическим и физическим развитием,

• хорошими или удовлетворительными условиями воспитания;

• начальной (первой) стадией зависимости по МКБ-10;

• отсутствием передозировок психоактивных веществ и суицидальных тенденций;

• относительно позднее начало употребления ПАВ

• наличием спонтанных ремиссий;

• низкой интенсивностью симптомов алкогольного или наркотического абстинентного синдрома (нивелируются в течение 2-3 дней); постабстинентные расстройства не выражены или слабо выражены;

• достаточной устойчивостью нормализованных семейных отношений, вовлечением в учебу или работу, приобретенной или приобретаемой профессией, относительным разнообразием социокультуральных интересов (искусство, спорт, бизнес и пр.), отсутствием вовлеченности в криминальные или полукриминальные структуры;

• появлением первых признаков социальной дезадаптации;

• легкими морально-этическими нарушениями (частичное снижение нормативной ценностной ориентации, чувства ответственности, долга и стыда, появились лживость, грубость, позерство, непостоянство, черствость, признаки эгоцентризма, эпизоды воровства и пр.);

• легкими интеллектуально-мнестическими нарушениями (некоторое ухудшение памяти, концентрации внимания, умственной работоспособности, быстрая психическая истощаемость, сниженная или фрагментарная критика к заболеванию, чаще всего повышенная самооценка, мотивы на лечение преимущественно связаны с позитивными личностными и социальными планами и пр.);

• легкими эмоциональными нарушениями (эмоциональная лабильность, напряженность, повышенная раздражительность, скандальность, появление тревоги и дистимий, утрата тонких эмоций и пр.);

• легкой деградацией личности, при которой отсутствуют стойкие изменения личности больных (интеллектуально-мнестическое снижение и грубые аффективные нарушения фактически отсутствуют, морально-этические отклонения носят транзиторный характер);

• желание избавиться от пристрастия к ПАВ, в связи с чем мотивация на участие в реабилитационном процессе носит добровольный характер с преобладанием мотивов роста, т.е. преобладает желание учиться, получить хорошее образование, продвигаться по служебной лестнице, быть успешным, соблюдать морально-этические принципы общества и т.д.

Частные признаки высокого УРП:

• Для больных алкоголизмом:

• относительно поздним началом употребления алкогольных напитков (14-15 лет);

• продолжительностью заболевания до 2-3 лет;

• отсутствием в анамнезе алкогольных психозов;

• высокой толерантностью к алкоголю;

• преимущественно периодической формой злоупотребления алкоголем.

Для больных опиатной наркоманией:

• продолжительностью заболевания до 1 года;

• неинъекционные формы употребления ПАВ (преимущественно интраназальным, пероральным или ингаляционным способами употребления наркотиков),

• периодической формой влечения к наркотикам;

• мононаркоманией.

Психологические особенности лиц с высоким уровнем реабилитационного потенциала:

1. Снижение качества жизни, связанное со здоровьем (физическое состояния практически не влияет на ролевое функционирование, достаточно позитивная оценка общего состояния здоровья в настоящий момент и перспектив лечения, жизнеспособность чаще оценивается положительно, физическое или эмоциональное состояние практически не ограничивает социальную активность (общение), эмоциональное состояние чаще всего не мешает выполнению работы или другой повседневной деятельности, настроение чаще положительное, чем отрицательное).

2. Низкий или средний уровень напряженности копинг-стратегий (конфонтативный копинг, дистанцирование, самоконтроль, поиск социальной поддержки, принятие ответственности, бегство-избегание, планирование решения проблемы, положительная переоценка). Допустимо небольшое повышение напряжения по наиболее адаптивной копинг-стратегии - планированию решения проблемы.

3. Недостаточно выраженная деформация смысложизненных ориентаций (средний или ниже среднего уровень общей осмысленности жизни, наличие целей на будущее, средний уровень эмоциональной насыщенности жизни, удовлетворенности самореализацией, легкое снижение представлений о себе, как о сильной личности, способной хоть в какой-то степени управлять своей жизнью).

4. Отсутствие выраженного нарушения значимых отношений личности (средневыраженный уровень эгоистичности, агрессивности, подозрительности, альтруизма).

5. Уровень макиавеллизма находится в пределах нормы, ближе к нижней ее границе (отсутствие выраженной манипуляции при общении с людьми, отсутствие или неярко выраженная эгоистичность).

6. Уровень эмпатии не достаточно снижен, находится в пределах нормы (отсутствие затруднения в установлении контактов с людьми, достаточно развитое взаимопонимание с окружающими).

7. Восприятие внутренней картины болезни практически не изменено (существует достаточно выраженная мотивация к преодолению болезни).

8. Отсутствие или слабо выраженное снижение уровня волевого самоконтроля (уровень развития самообладания, настойчивости и общего значения волевого самоконтроля находятся в пределах нормы или немного снижены, т.е. отсутствие у реабилитанта эмоциональной неустойчивости, ранимости, неуверенности в себе, невысокой рефлексивности, импульсивности и неустойчивости намерений, обидчивости, непоследовательности в поведении, сниженного самообладания).

9. Наличие социально-психологических мотивов приема наркотиков (субмиссивные мотивы употребления наркотиков) и отсутствие сформированной мотивации к употреблению психоактивных веществ, особенно личностных, персональных мотивов потребления наркотиков (гедонистические, атарактивные, гиперактивации поведения) и патологической мотивации употребления наркотиков (абстинентные, аддиктивные, мотивы самоповреждения).

10. Легкие нарушения, связанные с невыраженными изменениями восприятия психологического времени (намечается тенденция к переживанию прошлого, как негативного, но при достаточно выраженном положительном отношении к прошлому опыту, наличие средневыраженной ориентации на будущее, отсутствие убеждения жесткой определенности будущего, отсутствие ярко выраженной ориентации на получение удовольствия).

Средний УРП характеризуется совокупностью следующих общих признаков:

• средним удельным весом наследственной отягощенности наркологическими и психическими заболеваниями по прямой (отец, мать) или восходящей линии родителей (бабушка, дедушка);

• воспитанием в неполной семье, средним или плохим материальным положением, часто неровными или деструктивными отношениями между членами семьи;

• относительно часто встречающейся задержкой физического или психического развития, девиантностью поведения, нарушениями сексуальной сферы, легкой внушаемостью;

• средней (второй) стадией зависимости по МКБ-10;

• короткими (до 3 мес.) и среднекороткими (до 6 мес.) терапевтическими ремиссиями;

• редкими случаями спонтанных ремиссий, которые если и наблюдаются, то они, как правило, короткие и неустойчивые;

• алкогольный и наркотический (героиновый) абстинентный синдром и постабстинентные расстройства имеют интенсивную и стойкую клиническую выраженность (продолжается до 7-10 дней, постабстинентные расстройства - до 1,5 - 2 месяцев);

• к родителям и близким, склонность к злобности и жестокости, дистимии и депрессии в постабстинентном периоде и в ремиссии и пр.);

• средней степени деградацией личности - интеллектуально-мнестические и морально-этические изменения средней тяжести (эгоцентризм, лживость, лицемерие, вороватость, безответственность, цинизм, неуступчивость, агрессивность и пр.). Вместе с тем, больные стремятся произвести хорошее впечатление на тех людей, которые их мало знают, тщательно скрывают злоупотребление наркотиками/алкоголем.

• конфликтными отношениями с родителями, супругом (женой, мужем), детьми и другими родственниками;

• трудно корригируемым поведением, проявляющимся в агрессивности, повышенной раздражительности, неуступчивости, порой замкнутостью, мотивационной неустойчивостью;

• однообразным или низким кругом социальных интересов;

• утратой профессиональных навыков и «умений», безразлично-пассивным отношением к труду;

• частичной социальной дезадаптацией и социофобией;

• средней выраженности морально-этическими нарушениями (значительные нарушения нормативной ценностной ориентации, лживость, бесстыдство, грубость, неопрятность, нарушения коммуникабельности, сексуальная распущенность, рентность, эгоцентризм, воровство, хулиганство, криминогенность, снижение материнского/отцовского инстинкта, асоциальность или антисоциальность и пр.);

• средней выраженности интеллектуально-мнестическими нарушениями (явные расстройства памяти, концентрации внимания, умственной работоспособности, замедление ассоциативного процесса, снижение познавательных функций высокого уровня, (абстрагирование, планирование, гибкость познания, проницательность и др.) и круга интересов, поверхностность суждений, критика к заболеванию формальная или почти отсутствует, нереальная самооценка (завышенная или сниженная), мотивы на лечение преимущественно прагматические и пр.);

• средней выраженности аффективными нарушениями (несдержанность, эмоциональная холодность).

Частные признаки среднего УРП:

• Для больных алкоголизмом:

• относительно ранним началом употребления алкогольных напитков (12-13 лет)

• продолжительностью заболевания не менее 3-5 лет;

• стабильной или несколько снижающейся толерантностью к алкоголю;

• наличием палимпсестов алкогольного опьянения;

• запойным типом пьянства;

• преимущественным преобладанием постоянного среднеинтенсивного влечения к алкоголю;

Для больных наркоманией:

• относительно ранним началом употребления наркотиков (15-16 лет);

• продолжительностью заболевания от 1 года до 3 лет;

• преимущественно внутривенным введением наркотиков, параллельным злоупотребление другими психоактивными веществами;

• преобладанием постоянной формы влечения к наркотикам, особенно в периоды рецидивов заболевания;

• единичными случаями передозировки наркотиков и суицидальными мыслями (иногда демонстративные суицидальные действия) в период наркотического абстинентного синдрома.