10. Цель, задачи и принципы медицинской реабилитации

Целью МР является восстановление (формирование) нормативного личностного и социального статуса пациента на основе раскрытия и развития его интеллектуального, нравственного, эмоционального, творческого потенциала.

Задачи МР:

1 формирование у пациента осознанной и устойчивой мотивации (установки) на отказ от ПАВ и участие в ЛРП;

2 проведение лечебных мероприятий, направленных на купирование психических расстройств и расстройств поведения вследствие употребления ПАВ и на предупреждение рецидивов заболевания;

3 терапия имеющихся соматических и неврологических расстройств и заболеваний;

4 коррекция структуры личности пациента и обеспечение условий для позитивного личностного развития;

5 повышение уровня социального функционирования пациента (с подключением ресурсов семьи, общества);

6 достижение реальной социальной занятости: учеба, работа.

Общие принципы оказания медицинской помощи лицам с наркологическими заболеваниями учитываются при организации МР (Рожнов В.Е., 1985; Иванец Н.Н., 1995; Воронин К.Э., 1995; Валентик Ю.В., 1997, Дудко Т.Н.,2003):

1 добровольность (информированное согласие на участия в ЛРП);

2 комплексность, этапность и непрерывность лечебных и реабилитационных мероприятий и их достаточная продолжительность, преемственность стационарной и амбулаторной помощи;

3 многообразие и индивидуальность форм (моделей) реабилитационной работы.

Одна из проблем, усложняющих процесс МР пациентов с зависимостью от ПАВ, состоит в том, что часть психических функций у них не сформирована в результате начала употребления ПАВ, а другие психические функции нарушены в результате потребления ПАВ. В связи с этим при построении реабилитационной программы необходимо учитывать не только реабилитационный, но и абилитационный аспекты МР. При этом под абилитацией понимают систему медицинских, психологических, педагогических, юридических, профессиональных и социальных мер, направленных на формирование у пациентов отсутствующих и не сформировавшихся по тем или иным причинам функций.

Принципы МР лиц с зависимостью от ПАВ с учетом биопсихосоциодуховной природы зависимости от ПАВ:

1. принцип партнерства, привлечение пациента к активному сотрудничеству в процессе МР;

2. принцип мультидисциплинарности, разносторонности усилий, направленность их на разные сферы функционирования пациентов: психологическую, профессиональную, семейную, общественную, сферу досуга;

3. принцип соблюдение единства (комплексности) биологических и психосоциальных методов воздействия;

4. принцип этапности оказываемых услуг (мероприятий) с соблюдением определенной последовательности в применении различных элементов реабилитационного процесса.

Условия, определяющие эффективность МР:

1. наличие личностного реабилитационного потенциала, стимулирующего больного к участию в ЛРП;

2. личная ответственность пациента за успешную реализацию реабилитационного процесса;

3. опора на позитивные, личностно значимые для пациента социальные ценности;

4. обеспечение правовой и организационной регламентации ЛРП;

5. создание в реабилитационном отделении (центре) единой «бригады» (команды) специалистов: врач - психолог - специалист по социальной работе -социальный работник;

6. привлечение к процессу МР бывших (выздоравливающих) пациентов, прошедших реабилитационную программу.

Эффективность реабилитационного процесса также зависит от правильной организации технологии ЛРП и максимальной индивидуализации применяемых подходов и методов. В соответствии с этим МР пациентов с синдромом зависимости должна опираться на следующие организационные принципы:

1) Принцип динамической группировки пациентов в системе МР

Основным и значимым прогностическим фактором формирования ремиссии синдрома зависимости от ПАВ является установка пациента на отказ употребления ПАВ. Поскольку для данной категории пациентов типичная неустойчивость мотивации (установки) на отказ от употребления ПАВ, особенно при взаимодействии с больным в активной фазе синдрома зависимости (за счет индуцирования синдрома патологического влечения к ПАВ, стереотипов поведения, влияния наркотической субкультуры), важнейшей задачей организации ЛРП является разделение пациентов с установкой на лечение и МР и пациентов, у которых такая установка еще не сформировалась, для устранения эффекта индукции.

2) Гибкая система социального прессинга в зависимости от вектора социальной активности пациента.

Для пациентов с достаточно сформированной установкой на отказ от употребления ПАВ предусматриваются такие организационные формы лечебных программ, которые учитывают добровольность и другие, щадящие социальный статус больных, принципы. Из форм социального прессинга здесь достаточно правильно организованной антинаркотической пропаганды и информирование больных о соответствующих лечебных программах.

Для пациентов, которые не удерживаются в системе ЛРП и продолжают злоупотребление ПАВ, должны быть предусмотрены более жестко регламентированные отношения “потребитель-общество” и более жесткие формы организации ЛРП: открытая, полузакрытая и открытая реабилитационная среда.

Система социального прессинга и динамической группировки пациентов позволяет оказывать медицинскую, психологическую и социальную помощь без социального ущемления максимальному числу пациентов, а также рационально распределять материальные ресурсы и медицинские (психологические, социальные) кадры.

3) Программно-целевой подход в организации МР

В рамках развития организационных основ ЛРП разработана технологически взаимосвязанная последовательность мероприятий (программ), имеющих своей целью восстановление процесса психического развития и социального функционирования больных - алгоритм реабилитационного процесса:

Алгоритм МР включает следующие мероприятия:

1 Интервенция в виде первичной консультации и мотивационного интервью (первичное консультирование пациентов, их родственников и мотивирование пациента на включение в ЛРП.

2 Диагностика клинического, психологического и социального состояния пациента и УРП: определение факторов риска проведения реабилитационных мероприятий; факторов, ограничивающих проведение реабилитационных мероприятий; морфологических параметров и функциональных резервов организма; состояния высших психических функций и эмоциональной сферы; степени сохранности бытовых и профессиональных навыков; агрессивных и поддерживающих факторов окружающей среды, влияющих на исход реабилитационного процесса.

3 Психофармакотерапия острых, подострых и резидуальных психических и поведенческих расстройств, связанных с употреблением ПАВ.

4 Формирование цели и задач МР, разработка ИПР, комплексное применение лекарственной и немедикаментозной терапии с формированием комплаенса к лечению и МР.

5 Медицинское наблюдение и формирование реабилитационной среды, взаимодействие семьей, с заинтересованными организациями и ведомствами.

6 Социально-ориентированные мероприятия, направленные на реадаптацию пациентов, с применением социально ориентированных методов психотерапии: поведенческая психотерапия (система «поощрения-наказания», тренинг социальных навыков, ситуационный тренинг), групповая дискуссионная психотерапия, семейная психотерапия. Могут применяться специальные методы, направленные на повышение уровня психофизиологической, эмоциональной и поведенческой саморегуляции: аутогенная тренировка, лечебная физкультура, спортивные занятия.

7 Формирование лечебной субкультуры выздоравливающих пациентов, в том числе с привлечением пациентских самодеятельных, общественных негосударственных организаций.

8 Оценка эффективности МР и прогноз.

Каждый этап МР предполагает организацию структурных подразделений медицинской организации для дифференцированного решения задач, а также обеспечения последовательности и преемственности работы, в которых реализуются конкретные программы по лечению и МР.

Эффективность МР во многом определяется готовностью пациента к позитивным изменениям и его доступностью к медицинским лечебно-реабилитационным вмешательствам, что зависит от следующих условий:

1. наличие у пациента достаточного УРП;

2. добровольность участия пациента в реабилитационном процессе;

3. согласие пациента на отказ от употребления ПАВ;

4. признание пациентом личной ответственности за успешность реализации реабилитационного процесса;

5. доверительность и партнерство во взаимоотношениях со специалистами.

Одновременно эффективность МР зависит от объема и качества предоставляемых медицинской организацией услуг по МР, что определяется следующими условиями:

1. единство социально-психологических и медико-биологических методов воздействия на пациента;

2. многообразие форм (моделей) реабилитационной работы и их индивидуальное применение;

3. этапность ЛРП;

4. обеспечение правовой и организационной регламентации ЛРП;

5. создание в реабилитационном отделении (центре) мультидисциплинарной бригады специалистов: психиатр - нарколог - медицинский психолог - социальный работник, а при необходимости - врач-консультант иной врачебной специальности;

6. привлечение к работе с пациентами бывших (выздоравливающих) пациентов, прошедших реабилитационную программу, и готовность членов мультидисциплинарной бригады специалистов сотрудничать с ними на партнерских основаниях.

МР осуществляется в плановой форме в рамках специализированной медицинской помощи.

МР осуществляется в медицинских организациях любой формы собственности, имеющих лицензию на медицинскую деятельность, включая работы (услуги) по МР.

Выделяются две основные группы таких учреждений (часть 1 статьи 50 Гражданского кодекса Российской Федерации):

- коммерческие организации, преследующие извлечение прибыли в качестве основной цели своей деятельности;

- некоммерческие организации, не имеющие извлечение прибыли в качестве

такой цели и не распределяющие полученную прибыль между участниками.

К некоммерческим организациям в соответствии с Федеральным законом «О некоммерческих организациях» от 12 января 1996 г. №7-ФЗ относятся следующие медицинские организации:

Государственные и муниципальные медицинские учреждения - созданы Российской Федерацией, субъектом Российской Федерации и муниципальным образованием. Типами государственных и муниципальных учреждений признаются автономные, бюджетные и казенные. К ним относятся следующие медицинские организации: наркологические больницы, центры и клиники, реабилитационные центры, наркологические диспансеры.

Частные учреждения - созданы собственником (гражданином или юридическим лицом) для осуществления функций некоммерческого характера.

Общественные и религиозные организации (объединения) - добровольные объединения граждан, в установленном законом порядке объединившихся на основе общности их интересов для удовлетворения духовных или иных нематериальных потребностей.

Некоммерческие партнерства - основанная на членстве некоммерческая организация, учрежденная гражданами и (или) юридическими лицами для содействия ее членам в осуществлении деятельности в целях охраны здоровья граждан, развития физической культуры и спорта и т.д. и т.п.

Ассоциации (союзы) - объединения юридических лиц и (или) граждан, основанные на членстве, в целях представления и защиты общих, в том числе профессиональных, интересов, для достижения общественно полезных, а также иных не противоречащих федеральным законам и имеющих некоммерческий характер целей.

В зависимости от особенностей психического и физического состояния пациента, его социального статуса, установки на реабилитацию МР осуществляется в следующих условиях:

1 стационарно или полустационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное или дневное медицинское наблюдение и лечение) для пациентов с многолетним безремиссионным течением зависимости от ПАВ, низким УРП и низким уровнем социального функционирования.

2 амбулаторно (постгоспитально, в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения) для пациентов с высоким и средним УРП. Переход пациентов с низким УРП из программ МР в стационарных условиях в программы МР в амбулаторных условиях возможен при повышении УРП.

МР регулируется Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 9 ноября 2011 года № 323-ФЗ, данными клиническими рекомендациями, нормативными документами медицинской организации, предоставляющей реабилитационные услуги, и осуществляется в соответствии с реабилитационной программой медицинской организации и индивидуальной программой реабилитации пациента (см. ниже).