13. Периоды лечебно-реабилитационного процесса и этапы медицинской реабилитации

ЛРП включает несколько периодов:

1. восстановительный (предреабилитационный),

2. медицинская реабилитация;

3. профилактический (постреабилитационный).

1. Восстановительный (предреабилитационный) период ЛРП включает: а) доврачебное консультирование; б) лечение острых и подострых расстройств, вызванных употреблением ПАВ.

Доврачебное консультирование пациентов и их родственников направлено на выяснение наркологического статуса пациента (употребление или воздержание от употребления ПАВ), его мотивирование на вовлечение в ЛРП и отказ от употребления ПАВ, информирование о целях, метода и условиях ЛРП. Осуществляется непосредственно при встрече с пациентом и его родственниками (т.е. очное консультирование) и (или) по телефону.

Основная информация, которую получают пациенты и их родственники на доврачебном этапе:

1) При очном консультировании:

■ о видах диагностической, лечебно-реабилитационной и психолого психотерапевтической помощи, оказываемой в медицинской организации;

■ о режиме работы медицинской организации и правилах поведения в реабилитационном отделении (центре);

■ об этапах программы МР;

■ об особенностях индивидуальной, групповой, семейной психотерапии

■ о группах само- и взаимопомощи (АА, НА, Нар-Анон, Ал-Анон, Ал-Атин);

■ о последствиях злоупотребления ПАВ и сопутствующих заболеваниях (гепатиты, ВИЧ-инфекция, СПИД, ЗППП и пр.);

■ о методах лечения и реабилитации в государственных и негосударственных реабилитационных учреждениях;

■ о существующих медицинских реабилитационных центрах и центрах социальной реабилитации и ресоциализации и проводимых ими программах;

■ об эффективности лечебно-реабилитационной помощи;

■ о возможном заключении договора между негосударственным реабилитационным учреждением и наркологическим больным, а также его родственниками об условиях реализации лечебно-реабилитационной программы.

Кроме того, пациенты и их родственники получают ответы на поставленные вопросы.

2) При информационной консультации по телефону (5-10 минут):

■ об объеме услуг, оказываемых медицинской организацией;

■ об особенностях лечебно-реабилитационного процесса;

■ о реабилитационных программах и мероприятиях;

■ о графике работы групп само- и взаимопомощи;

■ о семейной психотерапии.

Лечение острых и подострых расстройств, вызванных хронической или острой интоксикацией ПАВ, проводится в государственных и муниципальных медицинских организациях в соответствии со Стандартами специализированной медицинской помощи при синдроме зависимости, вызванном употреблением ПАВ и клиническими рекомендациями по диагностике и лечению синдрома зависимости.

Активное психотерапевтическое вмешательство начинается с момента поступления пациента в медицинскую организацию, оказывающую лечение в стационарных условиях.

На этом этапе пациент и его семья знакомятся с принципами и задачами программы МР, согласовывают свои интересы и ожидания с возможностями реализуемой в данной медицинской организации программы МР, получают консультацию специалиста. При необходимости проводится серия таких консультаций. В случае недостаточной мотивированности пациента и высокой вероятности того, что он не удержится в реабилитационной программе, рекомендуется посещение собраний АА или НА, а также повторная консультация через 2-4 недели после первого обращения.

Исполнители: врач-психиатр нарколог, психолог, специалист по социальной работе (социальный работник), консультант-волонтер.

Эффективность оценивается по готовности пациента участвовать в программе МР, что подтверждается подписанием правил и условий пребывания. Дополнительными показателями успешности служат регулярные посещения пациентом собраний групп самопомощи АА и НА.

2. Медицинская реабилитация (программа интенсивной реабилитации) является основным периодом ЛРП. Условно МР разделяют на три последовательных и взаимосвязанных этапа: адаптационный, интеграционный и стабилизационный.

Первый этап МР - адаптационный.

Цель этапа: достижение максимально возможного восстановления физического, психического, социального здоровья пациента, адаптации к условиям реабилитационной среды и режиму работы медицинской организации.

Задачи этапа:

1 Осуществление медицинской (фармакотерапевтической, физиотерапевтической и пр.), психологической и психотерапевтической помощи пациенту в соответствии с ИПР.

2 Вовлечение пациента в реабилитационную программу и адаптация к ней, знакомство с персоналом и другими пациентами, участвующими в реабилитационной программе.

3 Формирование и усиление мотивации на участие в реабилитационной программе.

4 Формирование у пациентов понимания мультифакторности причин зависимости от ПАВ, признания негативных медицинских и социальных последствий заболевания.

5 Формирование у пациентов понимания значения личной ответственности за реализацию ЛРП и выздоровление.

6 Восстановление коммуникативных и поведенческих навыков в социально сохранной социальной среде (среда, в которой отсутствует злоупотребление ПАВ), улучшение отношений с членами семьи, выполнение своих семейных обязанностей, если пациент проходит амбулаторную реабилитацию.

7 Психотерапевтическая работа с родственниками пациентов. Мероприятия этого этапа имеют преимущественно медико-психологическую направленность и включают:

" консультирование, осмотр и обследование пациентов врачом психиатром-наркологом, медицинским психологом, психотерапевтом, социальным работником;

" проведение психокоррекционных и мотивационных мероприятий на участие в пациента программе;

" комплекс противорецидивных мероприятий (психофармакотерапевтических, психологических, психотерапевтических, физиотерапевтических, социальных);

" психотерапевтическую и психокоррекционную работу с родственниками пациентов.

Поскольку у подавляющего числа пациентов обнаруживаются гепатиты и патология сердечно-сосудистой системы, нередко - туберкулез, в сексуальной сфере характерно нарушение либидо и потенции, обязательными являются консультирование врачом-терапевтом, кардиологом, неврологом и сексологом.

Все терапевтические вмешательства направлены на изменение поведения, мотивации, убеждений, эмоциональных реакций пациента таким образом, чтобы максимально усилить эффективность терапии и способствовать удержанию пациента в программе.

Одной из первых интервенций является подробное описание проблем, приведших пациента в МР. При сборе первичной информации о пациенте психолог структурирует информацию, полученную таким образом, чтобы пациент имел возможность осознать в полном объеме, какие расстройства имеют место во всех сферах его жизни. Первичная информация затрагивает не только вопросы медицинского или сугубо психологического характера, но и проблемы, связанные с нарушением закона, финансовые, трудоустройства. Часто состояние пациента в первый день не позволяет закончить описание, тогда работа продолжается в последующие дни.

На этом этапе работа психолога с наркологическим больным начинается со стремления вызвать у пациента доверие и желание участвовать в программе медикосоциальной реабилитации. В ситуации консультирования и психокоррекции психолог должен быть, прежде всего, сопереживающим человеком.

Установление раппорта требует от психолога умения говорить на языке пациента, с использованием привычных для него слов, выражений, понятий. Естественно, не следует идти на поводу у больного и переходить грани нормативной лексики, но стоит помнить, что речь является обычным каналом эмпатии и два индивида, которым удалось достичь определенной степени отождествления, автоматически начинают пользоваться общей речевой моделью. Эмпатия — глубокое состояние отождествления двух людей, при котором один человек настолько проникается чувствами другого, что его собственная идентичность на какое-то время исчезает. В этом состоянии проявляются понимание, влияние и другие значимые аспекты человеческих отношений. Устанавливая раппорт с пациентом, медицинский психолог подготавливает основу для дальнейшего эффективного консультирования и достижения цели. Основными формами психологической защиты у больных наркоманией являются отрицание, регрессия и компенсация. При этом необходимо отметить, что, по сравнению со здоровыми людьми, у зависимых от ПАВ способность к скрытому манипулированию окружающими для получения собственной выгоды выше. Это подтверждается тем, что в некоторых жизненных ситуациях, связанных с потреблением ПАВ, больные ведут себя вполне «адекватно», проявляя при этом повышенную энергию и целенаправленность. Однако адекватность эта носит узконаправленный (только на потребление ПАВ) и непродолжительный по времени, волнообразный характер. Психологу, работающему с зависимыми от ПАВ, следует попытаться перенаправить их энергию и мысли в русло заботы о своей семье и собственном здоровье, т.е. в направлении «от» наркотика.

Координатор - врач психиатр-нарколог.

Модель пациента. На адаптационном этапе МР у пациентов отсутствуют острые проявления абстинентного и постабстинентного синдромов, они не употребляют ПАВ, приспосабливаются к жизни в реабилитационной среде без употребления ПАВ и начинают учиться чувствовать себя комфортно в условиях воздержания от приема ПАВ. Настроение остается неустойчивым, нередко присутствует повышенная раздражительность, конфликтность, плаксивость (чаще у женщин). Сохраняется конфронтация между «я-здоровый» и «я-больной», т.е. значительное количество пациентов, особенно со средним и низким УРП, зачастую не уверены в своевременности и правильности сделанного выбора, возникает тоскливые воспоминания по ушедшим «сладким» ощущениям и связанной с ними беззаботной жизнью. Поведение во многом напоминает период употребления ПАВ: остаются лень, склонность к инсинуациям и нечестности, низкий уровень самообслуживания, неохотное выполнение семейных обязанностей, пропускаются занятия по месту учебы или сама работа, отношение к труду безразличное, халатное и пр. Характерны также быстрая утомляемость, некоторое снижение памяти, концентрации внимания, трудоспособности и пр.

Вместе с тем происходит постепенное восстановление положительных личностных и социальных качеств. Процесс адаптации и ресоциализации начинается с появления признаков нормативного морально-этического поведения: больные стараются соблюдать личную санитарную гигиену, становятся приветливыми, спрашивают разрешение, стремятся говорить правду, вникают в проблемы семьи и частично участвуют в решении бытовых проблем, проявляют интерес к реабилитационной программе и состоянию своего здоровья, охотно беседуют с членами наркологической бригады. В психотерапевтических группах они подробно рассказывают о своих успехах в учебе и работе, об улучшении эмоционального состояния, о появлении интереса к искусству, спорту и пр., что указывает на определенное восстановление системы ценностей и улучшение поведенческих функций.

Продолжительность адаптационного этапа МР: от 2 недель для пациентов с высоким УРП до 4 недель для пациентов с низким и средним УРП.

Второй этап МР - интеграционный.

Цель - вовлечение пациента к активному участию в реабилитационных мероприятиях, стабилизация психофизического состояния пациента, формирование нормативных личностных и социальных качеств, восстановление семейных отношений.

На данном этапе осуществляется постепенные переход от процесса информирования пациента с целью добиться достаточно глубокого понимания проблемы к процессу обучения (научения) способам и приемам решения проблем, умению противостоять болезни и стрессовым ситуациям, ведущим к рецидивам заболевания.

Задачи:

1 Интеграция пациентов в режим работы реабилитационного отделения (центра).

2 Формирование и закрепление устойчивой группы пациентов, объединённых общим кругом интересов и оказывающих положительное влияние друг на друга.