14. Работа медицинского психолога на последовательных этапах лечебнореабилитационного процесса.

Работа медицинского психолога на адаптационном этапе предусматривает решение следующих задач:

1. Установление и закрепление доверительных отношений с пациентом.

2. Активизация внимания пациента к происходящему в настоящем.

3. Проведение мотивационного консультирования и укрепление мотивации к участию в ЛРП.

4. Работа над психологическим осознанием пациента перспектив лечения и своих личностных возможностей.

5. Обеспечение занятости, проведение коррекции алекситимии, расширение спектра чувственного восприятия.

6. Установление синдромо-комплекса психологических нарушений (СКПН) и клиникопсихологического функционального диагноза (КПФД). КПФД — это многофакторный психологический диагноз, установленный путем получения информации о больном с помощью психологического обследования, бесед с родственниками пациента, со ЗДЛ, с персоналом клиники, в которой он находился (в случае повторного обращения) или находится в данный момент, наблюдений психолога в ходе многократных консультаций и т. д. Психолог помогает составить объективную картину о личностных психологических нарушениях (когнитивная, эмоциональная, поведенческая сферы), выявить проблемы и их причины, способствующие формированию зависимости, оценить дисфункциональную ситуации в семье, обусловленной болезнью, а также найти пути адаптации и ресоциализации пациентов.

7. Составление индивидуального плана психокоррекционной работы.

8. Помощь пациенту в осознании сути своего заболевания.

9. Помощь пациенту в прояснении и формировании личных и значимых для него целей и задач реабилитации.

10. Развитие самодисциплины (силы воли).

Работа медицинского психолога на интеграционном этапе реабилитационного периода включает следующие задачи:

1. Повторное определение СКПН (в особенности аффективная, поведенческая, мотивационная, морально-этическая сферы).

2. Внесение корректив, в зависимости от динамики результатов КПФД. Создание индивидуального плана психокоррекционной работы (индивидуальной и групповой), включающего количество психотерапевтических сессий, их продолжительность и частоту.

3. Внесение корректив в график психокоррекционной работы, который выдается больному.

4. Проведение психокоррекционной работы по укреплению мотивации к лечению, участию в реабилитационной программе и отказу от ПАВ. В процессе улучшения физического, психического и психологического состояния продолжается работа над усилением существующих и созданием новых мотивов к участию в ЛРП.

5. Формирование эффективного коппинг-поведения, развитие навыков самоэффективности, самоконтроля, самоуважения и самоценности.

В области жизненной философии когнитивные факторы претерпевают существенные изменения: от отчуждения - к осознанию обязательств и привязанностей; от наказания - к совестливости; от стремления немедленно редуцировать напряжение и реализовать его в непосредственном поведении - к регулированию самооценки, самоконтролю, самоэффективности, самокомпетентности и самоуважению; от некритического принятия системы отношений и ценностей, убеждений и целей - к устойчивой и постоянной собственной позиции.

На основании анализа когнитивных факторов, участвующих в процессах психосоциальной адаптации личности, разработана концепция модели копинг-поведения. 6. Выявление и преодоление социофобии.

У наркологических больных, особенно у лиц, зависимых от наркотиков, часто диагностируется «социофобический синдром». В его структуре преобладают:

a страх подвергнуться критике, осуждению, наблюдению, контролю;

b психический дискомфорт в тех ситуациях социального взаимодействия, когда могут вскрыться сами факты употребления ими наркотиков/алкоголя и негативные стороны наркотизации;

c тревога, чувство краха и бессилия перед развивающейся реальностью, в которой они чувствуют себя как бы застывшими в развитии.

При социофобии нарушается самообладание, помогающее больному управлять собственным поведением, сохранять способность к выполнению деятельности в самых неблагоприятных условиях. Основное содержание этого свойства составляет работа двух психологических механизмов - самоконтроля и коррекции.

С помощью самоконтроля субъект следит за эмоциональным состоянием, выявляя возможные отклонения (по сравнению с фоновым, обычным состоянием) в характере его протекания. С этой целью он задаёт себе контрольные вопросы: «Не выгляжу ли я сейчас взволнованным?», «Не выгляжу ли я глупо?», «Не говорю ли я излишне тихо или, наоборот, громко, слишком быстро, сбивчиво?» и т.п.

Если самоконтроль фиксирует факт рассогласования, то этот результат является толчком к запуску механизма коррекции, направленного на подавление, сдерживание эмоционального «взрыва», на возвращение нормального реагирования в нормативное русло.

При социофобии же больной находится во власти сомнений.

7. Продолжение психокоррекционной работы с родственниками больных и ЗДЛ. Вовлечение их в программу для созависимых.

Работа медицинского психолога на стабилизационном этапе реабилитационного периода включает решение следующие задачи:

1. Повторное установление синдромо-комплекса психологических нарушений (СКПН) и определение клинико-психологическая функциональная диагностика (КПФД). Решение этой задачи не может ограничиваться одним этапом; работа над ней переходит из одного этапа в другой в связи с особенностями динамики заболевания и психологического состояния. Это касается когнитивной, эмоциональной, волевой сфер и мотивации. Кроме методик диагностики, используемых на предшествующих этапах, дополнительно следует применять методики, определяющие динамику восстановления больного и его статус.

2. Внесение корректив в индивидуальный план психокоррекционной работы (индивидуальной и групповой), включающий количество психотерапевтических сессий, их продолжительность и частоту. В тех случаях, когда определяется положительная динамика заболевания, составляется новый план психокоррекционной работы с использованием технологий «личностного роста». В график психокоррекционной работы вносятся изменения, и он выдается больному.

3. Проведение психокоррекционной работы по укреплению мотивации к лечению, участию в реабилитационной программе и отказу от ПАВ. Решение этой задачи направлено на усиление существующих и созданию новых мотивов для участия в ЛРП.

4. Усиление сформированного эффективного коппинг-поведения, навыков самоэффективности, самоконтроля, самоуважения и самоценности. Здесь очень полезным является участие больных в 12-шаговой программе и выполнение ими индивидуальной работы с дневником по данной программе.

5. Тренинговое обучение навыкам психосоциальной адаптации в обществе.

6. Развитие социального и асоциального интеллекта, формирование позитивной «Я- концепции» и коррекция «макиавеллианского интеллекта».

7. Преодоление социофобии.

8. Оценка, прогнозирование и коррекция индивидуальной психологической динамики и реабилитационного потенциала пациента.

9. Продолжение психокоррекционной работы с родственниками больных и ЗДЛ. Проработка мотивов с применением метода символдрамы (техники кататимно-имагинативной психотерапии):

• встреча с особо значимым лицом (мать, отец, братья и сестры, кумир, наставник и т. д.) в реальном или символическом облачении (в образе животного, дерева и т. п.).

• представление реальной ситуации дома;

• откровенный разговор с членом семьи.

10. Профилактика срывов и рецидивов заболевания.

В представленной модели предлагается точка зрения на суть рецидива как на ошибку, которую пациенту необходимо правильно воспринимать, осознавать и использовать как опыт в дальнейшем исцелении от зависимости. Важнейшей основой данной модели является не только профилактика срыва и рецидива, пока он не произошел, но и работа с пациентом по формированию навыков успешной психосоциальной адаптации.

Особое место уделено самоэффективности, которая развивается на протяжении всего времени абстиненции, и ситуациям высокого риска срыва, а также формированию и эффективному использованию навыков успешной психосоциальной адаптации (включающих развитие навыков эффективного взаимодействия с социальным окружением, развитие эмпатии, формирование позитивной «Я-концепции» и коммуникативных навыков) для преодоления ситуаций риска. Если пациент не способен использовать эффективное копинг-поведение при столкновении с ситуациями риска, то результатом будет снижение ощущения самоэффективности в процессе преодоления болезни и использование наркотика в качестве деструктивного копинг-механизма избегания проблемы. Если результаты работы по преодолению зависимости оцениваются пациентом как эффективные, наркотики будут использованы с меньшей вероятностью.

В соответствии с когнитивно-поведенческой моделью процесс рецидива происходит следующим образом. На ситуацию высокого риска срыва индивид может давать эффективный копинг-ответ, направленный на преодоление своего влечения. В результате у него повышается ощущение самоэффективности и уменьшается риск срыва. Если индивид не дает эффективного копинг-ответа, у него уменьшается ощущение самоэффективности в преодолении болезни и усиливаются позитивные ожидания от приема наркотика. Он употребляет наркотик, затем следует эффект абстиненции и интрапсихический конфликт, вызванный когнитивным диссонансом между желаемым отношением к себе и восприятием себя как потерявшего контроль. Вследствие этого проблемы рецидива нарастают.

Для профилактики рецидивов проводится необходимая работа, как-то: повышение уровня знаний о ситуациях высокого риска (тренинг навыков преодоления ситуаций высокого риска); повышение самокомпетентности и умения понимать и контролировать процессы, связанные с изменениями в сфере своего «Я» в ситуациях высокого риска; работа по развитию умений осознавать собственные чувства и эмоциональное состояние, умений открыто выражать собственные чувства; работа с самоидентификацией себя как человека, эффективно преодолевающего зависимость; тренинг когнитивной оценки проблемных стрессовых ситуаций и ситуаций высокого риска и т.д.

В случае состоявшегося срыва и развивающегося рецидива используется медицинская программа снятия абстиненции и когнитивной реконструкции понимания процесса рецидива и поиска когнитивных, аффективных и поведенческих ресурсов по его преодолению.

Конкретные психотехнологии профилактики рецидива базируются на понимании того, что у пациента необходимо развивать:

- умение обсуждать позитивный опыт успешного преодоления ситуаций риска срыва и рецидива и проводить анализ и оценку ситуаций высокого риска срыва и рецидива;

- способность к самонаблюдению как инструменту самоконтроля для усиления уровня осознания различных ситуаций;

- умение анализировать конкретные ситуации риска в качестве домашней работы — таким образом происходит обучение конкретным формам копинг-поведения (важно составить индивидуальный список конкретных ситуаций риска в иерархической последовательности от менее рискованных к более рискованным и оценить выраженность риска для себя в балльной системе);

- навыки проработки вариантов преодоления ситуаций риска в последовательности от менее до более рискованных, вплоть до максимально трудных ситуаций; необходимо, чтобы пациент осознавал свою реальную готовность к их преодолению и ее степень, чувствовал себя эффективным — таким образом, будет формироваться самоэффективность в преодолении риска рецидива;

- навыки по разработке вариантов использования альтернативных наркотизации копинг-стратегий (форм поведения, которые будут способствовать сопротивлению искушению наркотизации или его избеганию);

- умение адекватно оценивать и анализировать себя, свои мысли, эмоции и действия и понимать, что повышение самоэффективности — это результат успешно усвоенных и развитых навыков преодоления стрессовых и рисковых ситуаций;

- умение проводить микроанализ срыва или рецидива (если он произошел): пациент должен понять, что у него была возможность выбора варианта поведения. Необходимо проанализировать вместе с пациентом причины выбора именно этого варианта. Анализ рецидива производится посредством построения поведенческой цепи, приводящей к срыву. Лечебный смысл анализа заключается в том, что пациент должен получить новую информацию о собственной динамике рецидива и обучиться адекватным стратегиям его предотвращения — конкретным навыкам для достижения и сохранения трезвости.