21. Психотерапия в программах медицинской реабилитации

Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.

При проведении психотерапии важна целенаправленность психотерапевтического воздействия (нозологическая, симптоматическая, личностная). При разработке ИРП необходимо сформировать индивидуальные «мишени» психотерапевтического воздействия для каждого пациента.

Под , изменение которого является осознаваемой психотерапевтом целью взаимодействия.

Выбор мишеней психотерапевтического воздействия зависит от индивидуальных возможностей и характеристик пациента: образование, интеллект, когнитивные особенности, способность к творческому мышлению и осмыслению, личностные особенности, внутриличностный темп психических процессов. Учитывая крайне нестабильную мотивацию пациентов с зависимостью от ПАВ на лечение и на отказ от употребления ПАВ, основным методом психотерапии на всех этапах ЛРП являться мотивационная психотерапия.

- нозоспецифичные (психотерапевтичес );

- специфичные для личности пациента;

- специфичные для психотерапевтического процесса;

- специфичные для клинической ситуации;

- специфичные для психотерапевтического метода.

Основные мишени психотерапевтического воздействия у пациентов с зависимостью от ПАВ:

- патологическое влечение к ПАВ (способность распознавания мотивации приема ПАВ, включая собственно патологическое влечение, его симптомов, и проявления той «первичной, бессознательной» мотивации больных, которая составляет патогенетический элемент генеза зависимости, и которая тесно связана с патологией личности);

- нарушения нозогнозии, частичное осознание болезни;

- личностные дисфункции пациента (акцентуации, расстройства личности);

- искаженные представления (и/или опасения) по поводу лечения;

- искаженные коммуникативные установки;

- нарушения самооценки пациента;

- слабые рефлексивные способности, невозможность оценки своего актуального состояния;

- нарушения способности установления глубокого контакта (в рамках терапевтического альянса), в том числе - способности к получению эмоциональной поддержки от специалиста;

- интрапсихические конфликты, сопровождающиеся интенсивными, но плохо осознаваемыми эмоциями;

- пессимистические установки и паттерны «выученной беспомощности», разрушающие и искажающие «образ будущего» больного;

- типичные нарушения объектных отношений.

Таблица 4. Медицинские услуги для психотерапии, психологического консультирования и оценки психотерапевтической динамики

1. Прием (осмотр, консультация) и наблюдение специалиста (стационарно)
*обязательно*	*по показаниям*
Прием (осмотр, консультация) врача- психотерапевта - Прием (тестирование, консультация) медицинского психолога - Прием (осмотр, консультация) врача-психотерапевта повторно - Прием (тестирование, консультация) медицинского психолога повторно	- нет
2. Психотерапевтическое лечение (стационарно)
*обязательно*	*по показаниям*
Психологическая адаптация - Терапия средой - Психологическое консультирование - Индивидуальное психологическое консультирование - Групповое психологическое консультирование - Семейное психологическое консультирование - Психологическая коррекция - Индивидуальная психологическая коррекция - Социально-реабилитационная работа - Групповая психологическая коррекция - Психотерапия	- Трудотерапия - Арттерапия - Аутогенная тренировка
3. Прием (осмотр, консультация) и наблюдение специалиста (амбулаторно)
*обязательно*	*по показаниям*
- Прием (осмотр, консультация) врача-психотерапевта - Прием (тестирование, консультация) медицинского психолога - Прием (осмотр, консультация) врача-психотерапевта повторно - Прием (тестирование, консультация) медицинского психолога повторно	- нет
4. Психотерапевтическое лечение (амбулаторно)
*обязательно*	*по показаниям*
- Психологическая адаптация - Психологическое консультирование - Индивидуальное психологическое консультирование - Групповое психологическое консультирование - Семейное психологическое консультирование - Психологическая коррекция - Индивидуальная психологическая коррекция - Групповая психологическая коррекция - Психотерапия - Терапия средой - Социально-реабилитационная работа	- Трудотерапия - Арттерапия - Аутогенная тренировка - Когнетивно-поведенческая - Терапия творческим самовыраженим (по Бурно) - Гипнотерапия - НЛП

Таблица 5. Медицинские услуги для психотерапии, психологического консультирования и оценки психотерапевтической динамики

Медицинская услуга	Применение
Диагностика пато- и нейропсихологическая	Комплекс социально-психологических вмешательств, включающих методы выявления индивидуально психологических особенностей личности испытуемого. В учреждении здравоохранения целесообразно проводить следующие виды психологической диагностики, осуществляемые медицинском психологом: 1) нейропсихологическая диагностика (для постановки топического диагноза, изучения сохранных и нарушенных звеньев психической деятельности, оценки динамики нарушений психических функций на фоне терапии и реабилитации преимущественно у больных с неврологическими заболеваниями), 2) патопсихологическая (для оценки нарушенных и сохранных компонентов познавательной и эмоциональноличностной сферы и оценки динамики преимущественно у психически больных), 3) личностная (проводится с использованием проективных методов и стандартизированных опросников для оценки изменений личности при широком спектре болезней).
Психологическая адаптация	Приспособление человека к существующим в обществе требованиям и критериям оценки за счет присвоения норм и ценностей данного общества. У лиц с зависимостями психологическая адаптация нарушена, вплоть до полной дезадаптации. В процессе лечения одним из важных направлений работы является восстановление психологической адаптации к трезвому образу жизни.
Психологическое консультирование -Индивидуальное психологическое консультирование -Групповое психологическое консультирование -Семейное психологическое консультирование	Совокупность процедур, направленных на помощь человеку в разрешении проблем и принятии решений относительно профессиональной карьеры, брака, семьи, совершенствования личности и межличностных отношений. Может осуществляться индивидуально и в группе. Отдельно выделяется семейное консультирование: относится не только непосредственная работа с родственниками Консультирование пациентов с синдромом зависимости, в том числе вместе с женами (мужьями), консультирование в добрачный период, а также в период развода. Сюда же относят консультирование по вопросам детско-родительских отношений, а также взаимоотношений с родителями и родственниками мужа / жены, т.к. наличие зависимости у одного из членов семьи отражается на всей семье и каждом его члене. Цели психологического консультирования зависят от конкретной психологической школы.
Психологическая коррекция -Индивидуальная психологическая коррекция -Групповая психологическая коррекция	Это один из видов психологической помощи, как и психологическое консультирование, психотерапия, психологическая коррекция направлена на исправление особенностей психологического развития, не соответствующих оптимальной модели, с помощью специальных средств психологического воздействия; а также — деятельность, направленная на формирование у человека нужных психологических качеств для поддержания трезвости, повышения его социализации и адаптации к изменяющимся жизненным условиям. Может осуществляться индивидуально и в группе.
Трудотерапия	Основная цель трудотерапии в наркологии: привить пациентам элементарные основные умения труда, умение адекватно воспринимать ежедневную работу. Трудотерапия помогает человеку относиться положительно к своему труду и вырабатывать навык трудиться, повышать мотивацию к трудовой деятельности, обучение посредственному труду. Человек начинает себя чувствовать полноценным членом общества, значимым, востребованным, полезным. Ценность собственного труда вырабатывает уважение к работе другого, что сближает и развивает правильное отношение к деятельности в целом. Центральной задачей метода является адаптация больного к социуму посредством его включения в активную трудовую деятельность, моделируемую в стационаре или на производстве. Метод динамичный, по мере возрастания ответственности в отношении отдельных поручений, труда, пациенту поручают рационально распределить бытовые задания между коллегами, и показать пример в выполнении задания, данная методика помогает пациенту развить самостоятельность и межличностные коммуникации.
Терапия средой	Использование терапевтического потенциала взаимодействия больного с окружением, средой. Это искусственно созданная среда функционирования больных, в которой реализуется терапевтическая программа, включает систему контроля, поощрения или порицания, ответственности и психологической поддержки, что в значительной степени гарантирует предотвращение срывов или рецидивов заболевания. Терапия средой является терапевтическим инструментом реадаптации и ресоциализации, защищает больных от негативного воздействия наркоманической/алкогольной среды (субкультуры) и, прежде всего, от потребления наркотиков/алкоголя, а также в значительной степени моделирует их функционирование в открытом обществе.
Арттерапия	Это вид психотерапии и психологической коррекции, основанный на искусстве и творчестве. Чаще под арт-терапией подразумевается терапия изобразительным творчеством с целью воздействия на психоэмоциональное состояние пациента. Метод позволяет использовать продукты творчества для оценки динамики состояния. Арт-терапевтическая работа способствует раскрытию творческого потенциала пациента С. Применяется у пациентов с выраженной алекситемией, а также когда необходимо обеспечить эффективное безопасное эмоциональное отреагирование патогенных, задержанных эмоций.
Социально-реабилитационная работа	Система медицинских, психологических, воспитательных, образовательных, социальных, правовых, трудовых мер, направленных на личностную реадаптацию больных, их ресоциализацию и реинтеграцию в общество при условии отказа от употребления ПАВ, вызывающих зависимость. Целью социально-реабилитационной работы является восстановление (формирование) нормативного личностного и социального статуса больного на основе раскрытия и развития его интеллектуального, нравственного, эмоционального, творческого потенциала.
Аутогенная тренировка	Психотерапевтическая методика, направленная на восстановление динамического равновесия гомеостатических механизмов человеческого организма, нарушенных в результате стресса. Методика аутогенной тренировки основана на применении мышечной релаксации, самовнушении и аутодидактике. Лечебный эффект обусловлен возникающей в результате релаксации трофотропной реакции, сопровождающейся повышением тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, что, в свою очередь, способствует нейтрализации негативной стрессовой реакции организма. Некоторые исследователи, связывают действие аутогенной тренировки с ослаблением активности лимбической и гипоталамической областей головного мозга. Методы применяются как в индивидуальной работе, так и в группах.

Таблица 6. Методы психотерапии, применяемые в наркологии

Метод	Характеристика^{степень доказательности}	Применение
Мотивационное интервью	способ общения с пациентом, в ходе которого изменяется баланс . Ключевой концепцией является «готовность к изменениям», которая рассматривается как стадия мотивации, на которой находится пациент, внутреннее состояние, чувствительное к воздействию внешних факторов ^А.	Базовый подход в работе специалистов. Метод, который может служить как основой каждого психотерапевтического взаимодействия психиатра-нарколога (психотерапевта, психолога) с пациентом, так и отдельно избранным подходом с регламентированным количеством психотерапевтических сессий индивидуально или в группе на протяжении всей медицинской реабилитации. Эффективность высока при условии, что специалисты занимают верную неосуждающую профессиональную позицию, грамотно применяют навыки и осуществляют вмешательства, которые подготавливают пациента к изменениям.
Когнитивноповеденческая психотерапия	Это процесс направленного формирования желаемых, адаптивных форм поведения на основе принципов теории обучения. Комплекс методик, которые применяют для изменения поведения, связанного с потреблением ПАВ. Они включают в себя мотивационное интервью, самоконт собственного по - - — и предупреждение рецидивов^А.	Применение метода базируется на том, что можно изменять эмоции и поведение, воздействуя на содержание мыслей, возможность таких изменений основана на связи когнитивной и эмоциональной сферы. Метод хорошо воспроизводим при проведении медицинской реабилитации. Рекомендуется от 20 до 40 психотерапевтических сессий.
Комплаенс-психотерапия	Базируется на когнитивно-бихевиоральном подходе, использует методики, сочетающие мотивационные интервью с внедрением активных терапевтических установок, направленным решением проблем, образовательными и когнитивными компонентами ^А.	Психотерапевтическая работа направлена на обнаружение иррациональных убеждений больных в отношении себя, болезни, прогноза употребления ПАВ в будущем, оценки собственных ресурсов по совладанию с болезнью, а затем и на изменение иррациональных убеждений пациента. Также метод предусматривает применение психообразовательных программ, направленных на объяснение механизмов развития зависимости, действии лекарств, способах лечения зависимости. Рекомендуется от 4 до 8 психотерапевтических сессий (индивидуально или в группе).
Клиент-центрированная психотерапия по К.Роджерсу	В основе лежит гуманистическая концепция личности, «постоянно себя создающей, осознающей свое назначение в жизни, регулирующей границы своей субъективной свободы». Принципиальным в этой концепции является понятие конгруэнтности Самости и Опыта. Способность врача создать обстановку полной безопасности для личности пациента является основным лечебным средством. Создание такой обстановки достигается недирективной позицией и эмпатической реакцией. Триада Роджерса состоит в безусловном принятии пациента, эмпатии, конгруэнтности переживаний и поведения специалиста. Если создать соответствующие благоприятные условия, то пациент естественным образом сам будет изменяться, развиваться как личность в нужном направлении, что повлечет за собой и редукцию симптоматики ^В. Эмпатические принципы отчетливо прослеживаются в программе «12 шагов» общества Анонимных Алкоголиков и Анонимных Наркоманов.	Метод также может служить как основой взаимодействия с пациентом, так и отдельным методом работы с регламентированным количеством психотерапевтических сессий от 20 до 40. Специалистам необходимо применять эмпатические принципы взаимодействия с пациентом, в соответствии с концепцией данного метода.
Рациональная психотерапия	Используются профессиональные знания врача о болезни, производится разбор ошибок в логических построениях больного. В процессе терапии осуществляется формирование установок на лечение и отказ от употребления ПАВ, обучение «противорецидивным» навыкам. При проведении психотерапии должны учитываться личностные особенности больных.	Широко распространена, обязательная составная часть работы врача-нарколога. Рекомендуется от 20 до 40 психотерапевтических сессий.
Гипно-суггестивная психотерапия (предметноопосредованные методы, эмоциональнострессовая психотерапия, метод чреспредметного внушения)	Методы основанные на внушении. Повышение эффективности лечебного внушения достигается посредством погружения пациента в гипнотическое состояние или состояние «транса» -расслабленность, покой и пр. В процессе сеанса «мягкие» усыпляющие формулы перемежаются с эмоциональными императивными внушениями. Проведение каждого приема имеет свои особенности. В результате применения данных методик пациент становится эмоционально доступным, что и используется для достижения необходимого терапевтического эффекта. Некоторые методы распространены широко, некоторые теряют свою актуальность в настоящее время. Более применимы для лечения больных алкоголизмом ^С.	Методы применяются как в индивидуальной работе, так и в группах. Необходимо индивидуализировать формулы внушения и самовнушения в зависимости от особенностей каждого пациенты. Рекомендуется от 4 до 12 психотерапевтических сессий.
Психодрама	Это терапевтический групповой процесс, в котором используется инструмент драматической импровизации для изучения внутреннего мира пациента. Психодрама отражает действительные проблемы пациента, а не создает воображаемые сценические образы. Она основывается на том, что исследование чувств, формирование новых отношений и образцов поведения более эффективно при использовании действий, реально приближенных к жизни по сравнению с использованием вербализации. В психодраме искусственный характер традиционного театра заменяется спонтанным поведением ее участников ^С.	Рекомендуется от 20 до 40 психотерапевтических сессий.
Гештальт-терапия	Метод гуманистической терапии, в котором клиницисты активно побуждают людей признать и принять себя, используя такие приемы, как ролевая игра и искусственная фрустрация; гештальт-терапия - направление психотерапии, основывающееся на понятиях классической гештальт-психологии, в частности, на понятиях гештальта, фигуры и фона и на теории поля К. Левина. Человека следует рассматривать как целостную живую систему, включенную во взаимодействие с окружающим миром, причем сама психологическая жизнь человека - это процесс образования гештальтов, т. е. целостных образов наличной ситуации. Под целостностью организма понимается в данном случае нераздельность и взаимопроникновение физической и ментальной активности человека. Любой аспект поведения человека рассматривается как проявление целого - его бытия. В норме бытие человека осуществляется "здесь и теперь", в контексте наличной ситуации. Невротическая личность в данном подходе - это человек, не способный жить в настоящем, поскольку он несет в себе незаконченные ситуации (незавершенные гештальты) из прошлого. В результате, ему не хватает энергии для того, чтобы полностью осознавать и действовать в настоящем. Работа терапевта заключается в том, чтобы помочь пациенту сосредоточиться на том, что он переживает "здесь и теперь", путем "замыкания" незавершенных гештальтов. По мнению гештальт-терапевтов, развитие человека вплотную связано с расширением зон самоосознавания (self-awareness). Развивая самоосознавание, человек становится более самодостаточным, он может опереться на себя и более полно взаимодействовать с миром. Терапевтической целью является не только устранение симптома, но личностный рост.	Методы применяются как в индивидуальной работе, так и в группах.
Групповая психотерапия	В основе лежит возможность группового взаимодействия. При проведении психотерапевтического процесса в группе упор делается на формирование эмоционально интенсивного и психологически положительного взаимодействия членов группы с целью коррекции их отношений и взаимодействий с микросоциальной средой ^В.	При помощи методов групповой психотерапии наиболее эффективно прорабатываются проблемы преодоления психологической защиты, «отрицания» болезни. Применяются различные техники и форматы групп. Все они объединяются по ряду принципиальных характеристик лечебного процесса: 1) облегчение выражения эмоций; 2) становление чувства принадлежности к группе; 3) неизбежность самораскрытия; 4) апробация новых видов поведения;5)использование межличностных сравнений; 6) разделение ответственности за руководство группой с ведущим. Рекомендуется от 20 до 40 психотерапевтических сессий.
Психодинамическая психотерапия	Психодинамическая психотерапия помогает пациенту понять глубинный личностный смысл алкогольной либо наркотической зависимости, позволяет сфокусировать его внимание на «ядерных темах конфликтных отношений» и постепенно, тем самым, дезактуализировать патологическое влечение к психоактивному веществу. В основе лежит психоаналитическая теория о приобретенных и закрепленных в детстве комплексах, которые в дальнейшем ведут к дисгармоническому развитию, психологическому неблагополучию. Это может привести к формированию повышенной потребности в употреблении ПАВ. Соответственно, психоаналитический подход позволяет изживать эти комплексы, тем самым улучшать и стабилизировать психологическое состояние пациента, уменьшая его потребность в ПАВ ^В.	Несмотря на то, что метод предполагает длительное, многолетнее лечение, у наркологических больных возможны и краткосрочные форматы до 20 психотерапевтических сессий. Рекомендуется от 20 до 40 психотерапевтических сессий.
Трансакционный анализ	Трансакционный анализ - это метод психотерапии для личностного роста и личностных изменений, включает свою философию, теорию и различные технологии для изменения, в том числе, зависимого поведения. Отдельные технологии Трансакционного анализа показали свою высокую эффективность в наркологии: методика анализа игрового взаимодействия по Э.Берну^С, методика анализа Драматического треугольника Стивена Карпмана ^В, контрактные методики, антисуицидальный контракт ^В, анализ и терапия трагического сценария зависимой личности^В, методика диагностики и построения терапии с учетом сильных и слабых сторон личности пациента ^С. Многие технологии Трансакционного анализа используются в программе «12 шагов» общества Анонимных Алкоголиков и Анонимных Наркоманов, в группах по преодолению созависимости, семейном консультировании.	Метод гибкий, в зависимости от задач, предполагает как краткосрочное,так и длительное, многолетнее применение, от 10 до 40 психотерапевтических сессий.
Семейная психотерапия	Применяются различные методики, описанные выше, может быть групповой и индивидуальной. Основная цель - коррекция патологических типов семейных отношений. Объектом психотерапевтического воздействия в данном случае является больной и его семейное окружение. Также применяется для коррекции созависимого поведения^В.	Специалистам необходимо провести от 10 до 30 встреч в формате семейного консультирования с привлечением хотя бы одного из членов семьи или значимого другого.
Альянс-центрированный метод краткосрочной психотерапии	Последовательность психотерапевтических интервенций, направленных на укрепление трех компонентов терапевтического альянса (ТА), мишенью которых является стимулирование комплаентного поведения пациента с опиоидной зависимостью на стационарном этапе. Метод позволяет намеренно усиливать компоненты ТА: (1) «Совместный с пациентом поиск цели изменения, который наиболее полно охватывает борьбу пациента с болью и фрустрацией»; (2) задачи, которые предполагают специфическую деятельность для достижения или усиления изменений, (3) и связь, которая выражается терминами симпатии, доверия, уважения друг к другу, чувством общности обязательств, - с помощью набора психотерапевтических техник, создавая позитивное «напряжение» (интенсивность) во взаимодействии «врач-пациент», способствующее упрочению ТА^В.	На адаптационном этапе не менее 2 раз в неделю групповые сессии в по 90 минут, и 3 раза в неделю - индивидуальные сессии по 45 минут.
Группы само- и взаимопомощи	Проходят в сообществах, объединяющих мужчин и женщин, которые делятся друг с другом своим опытом, силами и надеждами, с целью помочь себе и другим избавиться от алкоголизма, наркомании. Основной принцип работы таких групп - это положительный пример трезвой жизни и обмен опытом по ее достижению. Характерны те же терапевтические преимущества, что и , прежде всего, на изменение стереотипных установок личности, а также ее внутреннего состояния^В.	Применение групп само- и взаимопомощи формирует терапию средой. Рекомендуется проводить встречи в формате групп само-и взаимопомощи в количестве от 20 до 50.