На всех этапах МР в обязательном порядке проводится мотивационная терапия, направленная на вовлечение пациентов в ЛРП и на удержание их в программах лечения и МР.
Основным методом мотивационной терапии является мотивационное интервью (МИ) (Rollnick S., Miller W.R. 1995). МИ предназначено для работы с больными с зависимостью от ПАВ на всех этапах лечения, направлено на мотивирование пациента к отказу от употребления ПАВ, к участию в лечебных и реабилитационных мероприятиях. МИ осуществляют все члены мельтидисциплинарной реабилитационной бригады (психотерапевт, врач психиатр-нарколог, клинический психолог, специалист по социальной работе, социальный работник).
МИ представляет собой директивный, центрированный на пациенте метод, ориентированный на повышение мотивации пациента к изменению своего психического, физического и социального статуса и на преодоление амбивалентного отношения к необходимости такого изменения.
В МИ используются различные типы взаимоотношений между членом реабилитационной бригады и пациентом.
Конфронтационный тип содержит алгоритм противостояния, конфликта, когда врач демонстрирует пациенту пагубность и недопустимость его стиля жизни, в том числе и употребление ПАВ. В рамках конфронтационного стиля взаимоотношений негативное отношение к наркологическому заболеванию переносится на личность пациента, порождает эффекты стигматизации и затрудняет возможность сотрудничества. Этот тип взаимоотношений не должен использоваться при МИ.
Директивный тип взаимоотношений представляет собой смягченный вариант конфронтационного. Он также исключает сотрудничество врача и пациента и основан на традиционном для врачей патернализме, ориентированном на создание у ослабленного болезнью пациента ощущения защиты с переносом ответственности за выздоровление на специалиста. Отдельно необходимо отметить, что патернализм является обязательным условием использования методов лечения, основанных на механизмах внушения.
Патерналистский тип взаимоотношений не принимает большинство современных пациентов, в том числе и больные наркологическими расстройствами. Кроме того, эффективность ЛРП основана на совместной ответственности врача и пациента за возможное выздоровление, что требует отказа от претензий на патернализм.
Недирективный или клиент-центрированный тип подразумевает обеспечение терапевтом недостающего уровня приятия в системе рассогласования между частями своего Я (в первую очередь между Я-реальным и Я-идеальным) путем позитивного внимания к пациенту, эмпатического понимания его внутреннего мира.
- МИ основано на трех основных элементах:
- - сотрудничество между пациентом и специалистом,
- - продуцирование и выявление присущих пациенту мыслей по поводу необходимого изменения,
- - акцентирование автономии (и ответственности) пациента в ходе осуществляющихся изменений (Bundy C., 2004).
- Техника МИ включает:
- - выражение эмпатии;
- - установление раппорта;
- - использование открытых вопросов;
- - рефлексивное слушание;
- - формирование программы изменений:
- - содействие готовности к изменениям;
- - изменение самомотивирующих формулировок пациента;
- - обнаружение амбивалентности;
- - баланс решений;
- - информирование и совет пациенту;
- - планирование изменений;
- - вычленение авторитетов;
- - анализ и акцентирование различий;
- - поддержка самоэффективности;
- - поддержка усилий;
- - работа с сопротивлением;
- - уклонение от дискуссии.
При проведении предметно-опосредованной психотерапии («запретительной психотерапевтической процедуры», эмоционально-стрессовой психотерапии по А.Р.Довженко, В.Е.Рожнову) рекомендуется ее использование в качестве монотехники без применения каких-либо медикаментозных препаратов или технических приборов.
При проведении психотерапии, мотивирующей пациента на прекращение приема ПАВ, врач не должен вводить пациента в заблуждение, говоря о введении или имплантации ему несуществующего препарата, или препарата с плацебо-эффектом, оперировать наукообразными терминами и давать заведомо ложную информацию о применении процедур или лекарств с плацебо-эффектом. Не допустимо указывать на применение каких-либо лекарственных средств или методов (например, таблеток, инъекций дисульфирама, налтрексона для внутримышечной имплантации, внутримышечного введения или электростимуляции), если при этом производится применение других лекарственных средств или методов с так называемым плацебо-эффектом (например, сульфата магния и др.).