Лечебные мероприятия проводятся с учетом динамики клинической картины и объема внутримозговой гематомы. Небольшие размеры гематомы (при объеме не более 30.0 см), стабильное клиническое состояние обычно склоняют к консервативной тактике ведения больного. При показаниях к операции предпочтительно использование минимально инвазивных методов в виде пункционной и стереотаксической аспирации гематомы.
Основными моментами в предупреждении внутримозговых кровоизлияний являются постепенная эвакуация содержимого ХСГ и промывание ее полости в условиях, не допускающих резких колебаний внутричерепного давления, проведение пассивного послеоперационного дренирования полости гематомы.
Пневмоцефалия
Как и любое интракраниальное вмешательство, удаление ХСГ посредством эвакуации через фрезевые отверстия или краниостомии, может приводить к накоплению воздуха в полости черепа. Наиболее значимой, в этих условиях, является ситуация, связанная с развитием напряженной пневмоцефалии.
Частота наблюдений пневмоцефалии колеблется от 0% до 13,5% (41). Обычно она связана с моментами установки и удаления дренажа, промывания полости гематомы, а также нарушениями в процессе дренирования ХСГ.
Клиническая картина развития напряженной пневмоцефалии проявляется углублением клинической фазы с преимущественным нарастанием общемозговых параметров. Характерными являются жалобы больных на ощущение чувства “переливания”, “бульканья” при движениях головой. Нередко выявляются типичные изменения звука при перкуссии черепа.
КТ картина напряженной пневмоцефалии (синдром Монгольфье) характеризуется скоплением воздуха в субдуральном пространстве, чаще над лобными долями, с деформацией желудочковой системы и смещением срединных структур.
Лечебные мероприятия в большинстве наблюдений ограничиваются консервативной терапией. При агрессивном “поведении” напряженной пневмоцефалии возможно проведение аспирации воздуха через дополнительные малые фрезевые отверстия или имеющиеся после краниостомии (14).
Правильный выбор положения головы больного на операционном столе, когда проекция накладываемого фрезевого отверстия является верхней точкой конвекситальной поверхности черепа, резко снижает вероятность развития пневмоцефалии. Быстрое проведение манипуляций, связанных с введением и удалением дренажей, соблюдение герметичности дренажной системы в течение всего срока ее функционирования также способствует предупреждению пневмоцефалии.
При лечении рецидивирующих ХСГ эвакуация гематомы через фрезевое отверстие (burr-hole краниостомия) более эффективна, чем twist-drill краниостомия. Краниотомия должна быть методом последнего выбора (78).
Гнойно-воспалительные осложнения
В хирургии ХСГ гнойно-воспалительные осложнения редки - в пределах от 0% до 2% всех наблюдений (16, 41).
Одной из наиболее частых причин, напрямую связанных с развитием гнойновоспалительных осложнений, являются наличие наружной дренажной системы и длительность ее использования. Риск инфицирования возрастает при функционировании дренажа свыше 3 суток.
Гнойно-воспалительные осложнения разнообразны: менингит, менингоэнцефалит, субдуральная эмпиема, абсцесс мозга, остеомиелит костного лоскута и др.
Однако преобладание при ХСГ больных в пожилом и старческом возрасте с отягощенным соматическим статусом часто обуславливает их стертое, малосимптомное течение. Запоздалая диагностика в этих случаях может являться причиной неблагоприятных исходов.
Консервативное лечение гнойно-воспалительных осложнений включает проведение антибактериальной терапии с учетом чувствительности микрофлоры к антибиотикам. В тяжелых случаях возможно сочетание парентерального введения препаратов с интратекальным.
Обнаружение абсцесса или субдуральной эмпиемы является прямым показанием к хирургическому вмешательству.
Тщательное соблюдение асептики и антисептики профилактическое использование антибактериальной терапии в ближайшем послеоперационном периоде позволяют, как правило, избежать гнойно-воспалительных осложнений. Особое значение в их профилактике имеет соблюдение правил хирургической техники, в первую очередь связанной с установкой дренажа (выведение последнего через контрапертуру на отдалении от основной раны и тщательная фиксация дренажа, ограничивающая его перемещение, периодическая обработка антисептиками мест соединений дренажной системы, соблюдение условий ее герметичности и т. д.).
Внечерепные осложнения
Характер и развитие внечерепных осложнений обычно зависят от преморбидного состояния больного, его возраста, клинической фазы состояния заболевания и ряда других моментов.
Подробный анамнез, тщательная оценка соматического состояния больных в предоперационном периоде позволяет корригировать и предотвращать возможные послеоперационные экстракраниальные осложнения, среди которых следует особо помнить о тромбоэмболии лёгочной артерии у больных пожилого и старческого возраста.
Летальные исходы
Частота летальных исходов при хирургическом лечении ХСГ в последнее время значительно снизилась за счет использования дренирующих методик и не превышает 8,5% (48, 64, 70). По данным Института Нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко (2), при минимально инвазивной хирургии ХСГ скончались 0,9% больных.
На исходы влияют клиническая фаза предоперационного состояния, возраст пациента, наличие сопутствующей соматической патологии и развитие осложнений (2, 67).