Техника дренирующих операций:
1) Эвакуация ХСГ через фрезевое отверстие
Эвакуация ХСГ через фрезевые отверстия является наиболее простым и быстрым хирургическим вмешательством.
Начальным и несомненно важным моментом хирургии является выбор положения головы больного на операционном столе. При обычном положении больного на спине или на боку голова фиксируется таким образом, чтобы проекция фрезевого отверстия являлась верхней точкой на поверхности черепа. Это улучшает условия хирургического доступа и позволяет, что является самым важным, снизить возможности развития интраоперационных осложнений, в первую очередь, избежать пневмоцефалии.
Техника наложения фрезевого отверстия для опорожнения гематомы не отличается от общепринятой. Количество фрезевых отверстий может быть различным и зависит от состояния гематомы, по данным КТ и МРТ, а также от интраоперационных находок. Наиболее часто используется одно, максимум два фрезевых отвестия. Как правило, фрезевое отверстие намечают в проекции наиболее толстой части гематомы, чаще всего в средней и задней трети теменной кости (область теменного бугра). Края фрезевого отверстия в области предполагаемого выхода катетера обрабатывают фрезой под углом 45 градусов, чтобы исключить возможность перегиба его об острый край кости.
При планировании дополнительных фрезевых отверстий, их обычно накладывают с учетом КТ и МРТ данных. Кожные разрезы ориентируют на возможное продолжение их для выполнения краниотомии в случае необходимости. После наложения фрезевого отверстия вскрывают твердую мозговую оболочку. Подлежащая капсула в зависимости от ее толщины может вскрываться одновременно или требует дополнительного разреза. Опорожнение гематомы должно осуществляться постепенно, путем дозированного выведения жидкого содержимого гематомы, не допуская резких колебаний внутричерепного давления. После опорожнения полости гематомы ее промывают с удалением остатков содержимого. Для этого используется теплый физиологический раствор (100.0—200.0 мл).
При наличии большого количества свертков в полости гематомы целесообразно наложение второго фрезевого отверстия с целью более эффективного ее промывания и их удаления.
2) Закрытое наружное дренирование ХСГ
Методика современного хирургического лечения ХСГ заключается использовании фрезевого отверстия для опорожнения гематомы путем интраоперационного и послеоперационного дренирования ее полости.
К особенностям метода относятся одномоментное введение катетер в полость гематомы после вскрытия твердой мозговой оболочки без предварительного выведения содержимого ХСГ. Мягкий катетер с боковыми отверстиями вводится на 5.0-7.0см в полость гематомы. Учитывая возможность травматизации коры и более грубого повреждения мозга при введении катетера, манипуляции по его установке должны осуществляться с предельной осторожностью и тщательностью. Катетер должен погружаться в полость гематомы под острым углом по направлению параллельно конвекситальной поверхности мозга.
Катетер выводится через контрапертуру и фиксируется к коже. Жидкая часть гематомы постепенно, без резких перепадов выводится по катетеру до уравнивания ее давления с атмосферным давлением. Оставшуюся часть ХСГ промывают теплым физиологическим раствором через катетер до получения визуально чистого отделяемого. На этом завершается оперативное вмешательство, и катетер подсоединяется к дренажной системе и емкости для сбора содержимого.
Дренирование может осуществляться в активном и пассивном режимах. При активном дренировании используются вакуум-дренажи, создающие отрицательное давление в пределах 15-20 см вод. ст..
Применяют различные варианты дренажных систем, от простых вакуум-дренажей Редона и Джексона-Пратта до аппаратов, обеспечивающих постоянные значения уровня разрежения в течение всего времени дренирования (ОП-1). Более простой вариант -пассивное дренирование со спонтанным оттоком содержимого полости гематомы. Положение емкости ниже уровня головы на 20-30 см обычно обеспечивает адекватное пассивное дренирование. При этом периодическое «прокачивание» дренажей в течение всего срока их установки позволяет избегать нарушения их эвакуаторной функции. Длительность дренирования зависит от объемов отделяемого из полости гематомы (в среднем, в пределах 1-3 суток).
При двухсторонних ХСГ дренирование и промывание проводится одновременно. Последующее послеоперационное дренирование не отличается от вышеописанного.
Все варианты активного и пассивного дренирования ХСГ в настоящее время объединяются под общим названием закрытое наружное дренирование.
Решение вопроса о варианте дренирования принимается индивидуально в каждом конкретном случае: при наличии свертков и вязкого содержимого полости гематомы предпочтительней активные методы дренирования и наоборот. Однако проведенные в Институте нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко исследования не выявили достоверной разницы в исходах и осложнениях хирургического лечения ХСГ при различных вариантах дренирования.
3) Twist-drill краниостомия
Пункционное опорожнение ХСГ, предложенное вначале как неотложное мероприятие, трансформировалось в метод «twist-drill» краниостомии и продолжает развиваться и активно использоваться в настоящее время.
Дренирование ХСГ при этом осуществляется через узкое отверстие, получаемое при использовании тонкого сверла. Как правило, наложение отверстия планируется в проекции наиболее толстой части гематомы, определяемой по КТ или МРТ данным. Разрез кожи не более 1.0 см и диаметр сверла в пределах 0.4-0.6 см обеспечивают адекватный подход для дренирования гематомы. Обязательным условием является наличие ограничителя на сверле, не позволяющем ему проникать на глубину более 1.0 см. Отверстие обычно накладывается под углом в 45 градусов к поверхности черепа. С прохождением сверла всей толщины кости перфорируется твердая мозговая оболочка и наружная капсула гематомы. В случае сохранения их целостности, последние перфорируются острой иглой. Одномоментно без выведения содержимого в полость гематомы вводится катетер, по которому осуществляется постепенное выведение содержимого гематомы с последующим промыванием полости гематомы через дренаж.