6. Интратекальная терапия.

Хроническая интратекальная терапия анальгетиками, анестетиками и их смесями проводится с помощью специального программируемого устройства. Обязательным условием применения метода является эффективность скрининг-теста (стандарт).

Показания:

- Медикаментозно-резистентная боль онкологического генеза (в т.ч. резистентная к пероральному применению опиоидных анальгетиков) -(стандарт).

- Медикаментозно-резистентная «неонкологическая» (невропатическая или ноцицептивная) хроническая боль (опция), Критерии отбора:

- неэффективность предшествующей обезболивающей терапии III ступени обезболивания (по ВОЗ) опиоидными анальгетиками в суточной дозе эквивалентной 30 мг морфина в/м (рекомендация),

- неэффективность менее инвазивных вмешательств (рекомендация),

- интенсивность болевого синдрома от 60 до 100% по ВАШ (рекомендация),

- непереносимые побочные эффекты при пероральном или трансдермальном приеме опиоидов (рекомендация),

- положительный ответ на системное введение опиоидов (рекомендация),

- локализация болевого синдрома ниже Th1 позвонка (опция),

- положительный ответ на тестовое интратекальное введение препаратов (редукция болевого синдрома на 80%, не менее, чем на 8 часов после спинального введения 100-400 мкг морфина гидрохлорида) (стандарт),

- Общие критерии отбора пациентов для имплантации помпы в целом соответствуют таковым для нейростимуляции - см. раздел 4.3.

Противопоказания:

- Индивидуальна непереносимость лекарственного препарата, в т.ч. и при интратекальном введении,

- отрицательный скрининг тест (стандарт).

- объёмные внутричерепные процессы, сопровождающиеся повышенным внутричерепным давлением - рекомендация.

- Спинальный объемный процесс или сращения, которые препятствуют свободному пассажу ликвора (рекомендация).

- Значительное преобладание невропатического и психогенного компонентов боли над ноцицептивным (рекомендация).

- Общие противопоказания - см. раздел 4.4.

Скрининг-тест используется для оценки чувствительности пациента к интратекальной терапии (стандарт). Тест проводят либо с помощью болюсного (при необходимости повторного) интратекального введения препарата (стандарт), либо устанавливается люмбальный катетер (опция). Также для скрининг-теста можно устанавливать специальные порты (подкожно) или наружные помпы для более длительного проведения скрининга (опция).

Тест проводится с раствором морфина гидрохлорида. Результаты теста считаются положительными при редукции болевого синдрома на 80%, не менее чем на 8 часов после спинального введения 100-400 мкг морфина гидрохлорида (стандарт).

Нейрогенные боли плохо отвечают на интратекальное введение морфина, поэтому для контроля хронической нейрогенной боли применяются:

- Бупивакаин (Маркаин-спинал) самостоятельно или в сочетании с морфина гидрохлоридом,

- Зиконотид (в РФ не зарегистрирован)

- Баклофен (как агонист ГАМК-рецепторов)

- Клонидин (нет официального разрешения на его спинальное введение) В чистом виде бупивакаин интратекально может вводится в дозировке 5-10 мг (опция).

При положительных результатах скрининг-теста, проводят имплантацию помпы для интратекальной терапии.

Методика операции.

Операция проводится под общей анестезией. Положение больного -лежа на боку. Разрез кожи проводится в проекции остистых отростков L3-L5. Пункция субарахноидального пространства осуществляется из косого парамедианного доступа: под углом 30 градусов к апоневрозу и по направлению к средней линии (стандарт). После получения ликвора через иглу производится имплантация интратекального катетера. Продвижение катетера контролируется рентгенологически (рекомендация). При болях в ногах уровень имплантации соответствует среднегрудному отделу позвоночника (Th6-Th7) (рекомендация). При болях в руках - катетер имплантируется на шейный уровень (С3-С4) (рекомендация).

После верификации положения катетера вокруг места вкола иглы на апоневроз накладывается кисетный шов. Игла и мандрен извлекаются. После этого затягивается кисетный шов вокруг катетера и он фиксируется к апоневрозу при помощи якоря.

Производится разрез в подреберной области и формируется карман для помпы. Помпа должна быть размещена таким образом, чтобы сверху не касаться края реберной дуги, снизу - подвздошной кости, медиально - не пересекать среднюю линию (рекомендация).

Перед имплантацией из помпы извлекается физиологический раствор и резервуар заполняется морфином или смесью его с анестетиком. Далее к помпе присоединяется помповый сегмент катетера. Его необходимо заполнить физиологическим раствором через порт катетера для профилактики появления воздушных пузырей в системе (рекомендация). Помповый сегмент катетера проводится на спину при помощи проводника и соединяется со спинальным сегментом. Помпа укладывается в карман и фиксируется швами к апоневрозу. Петли катетера укладываются под помпу.

Помпа активируется после имплантации. Стартовая скорость интратекальной инфузии зависит от результата скрининг-теста. В том случае, если при тесте был получен выраженный клинический эффект, стартовая скорость равна дозе морфина, введенном при тесте (опция). В том случае, если динамика болевого синдрома при тесте была небольшая, устанавливается скорость в 1,5 раза больше тестовой (опция). Период титрации дозы занимает около 3 месяцев. В течение этого срока подбирается оптимальная скорость и режим инфузии препарата. Чаще всего используется простой режим инфузии, когда препарат подается в течение суток с постоянной скоростью. Если у пациента отмечаются колебания выраженности болевого синдрома в течение дня, применяется гибкий режим инфузии а также болюсы (опция).

Перезаправка помпы.

Особенностью хронической интратекальной терапии является необходимость периодических заправок помпы. Частота заправок помпы зависит от параметров интратекальной инфузии. В среднем процедура требуется 5-7 раз в год.

Заправка помпы может проводится стационарно или амбулаторно по решению лечащего врача. Процедура, проводится в условиях процедурного кабинета или перевязочной (рекомендация).

Стабильность морфина гидрохлорида в помпе сохраняется на протяжении 8 недель. Таким образом, максимальный временной промежуток между заправками не должен превышать 60 дней. Для заправки обязательно используется одноразовый заправочный набор (рекомендация), который включает в себя заправочный шприц, иглы, соединительный шланг и бактериальный фильтр.

При заправке пунктируется порт на передней поверхности помпы и эвакуируются остатки препарата. Новый препарат вводится в резервуар помпы через бактериальный фильтр. После заправки проводится перепрограммирование помпы, если необходимо корректируются параметры интратекальной инфузии. После перепрограммирования помпа автоматически определяет дату очередной заправки.

К моменту очередной заправки объем препарата в помпе достигает критического значения (обычно программируется равным 1,5-2 мл). Если не произвести заправку в срок, помпа начнет подавать сигнал тревоги, однако препарат будет еще в течение нескольких дней поступать в организм за счет резервного объема. Если резерв препарата будет истощен, интратекальная инфузия прекратится. Это приведет к повреждению помпы и развитию у пациента синдрома отмены.

Осложнения интратекальной терапии.

Осложнения интратекальной опиоидной терапии могут быть связаны с побочными действиями морфина, с нарушением подачи препарата в спинномозговую жидкость, и с реакцией организма на имплант. [23] Побочные действия интратекального введения морфина могут реализоваться как в момент его тестового применения, так и в отсроченном периоде после имплантации помпы.

Возможные осложнения и способы их устранения.

Синдром передозировки морфина.

Состояние, непосредственно угрожающее жизни. Может отмечаться при скрининг-тесте и титрации дозы.

Симптомы: угнетение дыхания до остановки, головокружение, заторможенность, эйфория, тревога, судороги. Передозировка развивается медленно, в течение 8-12 часов. Симптомы угнетения ЦНС предшествуют нарушениям дыхания. При появлении минимальных симптомов передозировки, помпу следует отключить, выполнить исследование кислотно-щелочного состояния, провести дифференциальный диагноз с другими причинами дыхательной недостаточности. Дыхательная недостаточность, связанная с передозировкой морфина сопровождается повышением содержания СО2 в крови, дыхательным ацидозом, артериальной гипоксемией.

Лечение (стандарт).

1. Перевод в отделение реанимации.

2. Начало мероприятий по поддержанию витальных функций (если необходимо)

3. Опустошить резервуар помпы. При длительности опустошения более 2 дней - заполнить резервуар физиологическим раствором.

4. Произвести забор 30-40 мл ликвора посредством люмбальной пункции или через порт прямого доступа к катетеру (игла 24) для снижения концентрации морфина в ликворе.

5. Внутривенное введение налоксона 0,4 мг. Для поддержания дыхательной деятельности продолжать введение налоксона по 0,4мг каждые 2-3 минуты.

6. Сообщить лечащему врачу и в компанию-производитель устройства. Синдром отмены морфина.

Симптомы: недомогание, головная боль, раздражительность, миалгия, бессонница, обезвоживание и лихорадка, возобновление болевого синдрома.

Причины:

- обструкция или выпадение катетера,

- дисконнеция системы,

- ошибки заправки,

- ошибки программирования,

- повреждение помпы, истощение ресурса батареи помпы.

Лечение:

1. Адекватное обезболивание.

2. Провести мероприятия для восстановления инфузии морфина - провести диагностику системы.

3. Сообщить лечащему врачу и в компанию-производитель устройства.

Диагностика системы для интратекальной терапии.

Для диагностики помпы необходимо провести сканирование, проверить концентрацию препарата, скорость интратекальной инфузии, дату перезаправки и срок службы батареи помпы.

С целью диагностики системы необходимо сделать рентгенографию компонентом помпы (рекомендация). При рентгенологическом исследовании можно визуализировать смещение, перекрут или отсоединение катетера. В том случае, если при рентгенологическом исследовании не обнаружено проблем, связанных с катетером, необходимо проверить проходимость катетера (рекомендация) [25]. С этой целью необходимо пунктировать порт катетера и аспирировать ликвор. В случае, если ликвор не получен, речь идет об обструкции катетера.

Специфическое осложнение интратекальной терапии морфином -формирование гранулемы дистального конца катетера. Диагностика возможна при помощи МРТ.

Если катетер проходим, то проблема может быть связана с работой помпы. С целью диагностики помпы производят рентгеновские снимки помпы в прямой проекции с временным интервалом в 1 час. В том случае, если не регистрируется поворот рентгенологических меток ротора помпы (для помп с роторным механизмом), диагностируется ее дисфункция (рекомендация).

После выполнения ревизии и восстановления функции помпы, постепенно наращивается скорость интратекальной инфузии, а системные препараты отменяются (рекомендация).

Алгоритм интратекальной терапии.

Учитывая неполный эффект от интратекального применения морфина, в 2012 г был предложен полианальгетический алгоритм интратекальной терапии для невропатической боли (рекомендация) (в РФ большинство из указанных ниже препаратов для интратекальной терапии пока недоступны).