Перезаправка помпы.
Особенностью хронической интратекальной терапии является необходимость периодических заправок помпы. Частота заправок помпы зависит от параметров интратекальной инфузии. В среднем процедура требуется 5-7 раз в год.
Заправка помпы может проводится стационарно или амбулаторно по решению лечащего врача. Процедура, проводится в условиях процедурного кабинета или перевязочной (рекомендация).
Стабильность морфина гидрохлорида в помпе сохраняется на протяжении 8 недель. Таким образом, максимальный временной промежуток между заправками не должен превышать 60 дней. Для заправки обязательно используется одноразовый заправочный набор (рекомендация), который включает в себя заправочный шприц, иглы, соединительный шланг и бактериальный фильтр.
При заправке пунктируется порт на передней поверхности помпы и эвакуируются остатки препарата. Новый препарат вводится в резервуар помпы через бактериальный фильтр. После заправки проводится перепрограммирование помпы, если необходимо корректируются параметры интратекальной инфузии. После перепрограммирования помпа автоматически определяет дату очередной заправки.
К моменту очередной заправки объем препарата в помпе достигает критического значения (обычно программируется равным 1,5-2 мл). Если не произвести заправку в срок, помпа начнет подавать сигнал тревоги, однако препарат будет еще в течение нескольких дней поступать в организм за счет резервного объема. Если резерв препарата будет истощен, интратекальная инфузия прекратится. Это приведет к повреждению помпы и развитию у пациента синдрома отмены.
Осложнения интратекальной терапии.
Осложнения интратекальной опиоидной терапии могут быть связаны с побочными действиями морфина, с нарушением подачи препарата в спинномозговую жидкость, и с реакцией организма на имплант. [23] Побочные действия интратекального введения морфина могут реализоваться как в момент его тестового применения, так и в отсроченном периоде после имплантации помпы.
Возможные осложнения и способы их устранения.
Синдром передозировки морфина.
Состояние, непосредственно угрожающее жизни. Может отмечаться при скрининг-тесте и титрации дозы.
Симптомы: угнетение дыхания до остановки, головокружение, заторможенность, эйфория, тревога, судороги. Передозировка развивается медленно, в течение 8-12 часов. Симптомы угнетения ЦНС предшествуют нарушениям дыхания. При появлении минимальных симптомов передозировки, помпу следует отключить, выполнить исследование кислотно-щелочного состояния, провести дифференциальный диагноз с другими причинами дыхательной недостаточности. Дыхательная недостаточность, связанная с передозировкой морфина сопровождается повышением содержания СО2 в крови, дыхательным ацидозом, артериальной гипоксемией.
Лечение (стандарт).
1. Перевод в отделение реанимации.
2. Начало мероприятий по поддержанию витальных функций (если необходимо)
3. Опустошить резервуар помпы. При длительности опустошения более 2 дней - заполнить резервуар физиологическим раствором.
4. Произвести забор 30-40 мл ликвора посредством люмбальной пункции или через порт прямого доступа к катетеру (игла 24) для снижения концентрации морфина в ликворе.
5. Внутривенное введение налоксона 0,4 мг. Для поддержания дыхательной деятельности продолжать введение налоксона по 0,4мг каждые 2-3 минуты.
6. Сообщить лечащему врачу и в компанию-производитель устройства. Синдром отмены морфина.
Симптомы: недомогание, головная боль, раздражительность, миалгия, бессонница, обезвоживание и лихорадка, возобновление болевого синдрома.
Причины:
- обструкция или выпадение катетера,
- дисконнеция системы,
- ошибки заправки,
- ошибки программирования,
- повреждение помпы, истощение ресурса батареи помпы.
Лечение:
1. Адекватное обезболивание.
2. Провести мероприятия для восстановления инфузии морфина - провести диагностику системы.
3. Сообщить лечащему врачу и в компанию-производитель устройства.
Диагностика системы для интратекальной терапии.
Для диагностики помпы необходимо провести сканирование, проверить концентрацию препарата, скорость интратекальной инфузии, дату перезаправки и срок службы батареи помпы.
С целью диагностики системы необходимо сделать рентгенографию компонентом помпы (рекомендация). При рентгенологическом исследовании можно визуализировать смещение, перекрут или отсоединение катетера. В том случае, если при рентгенологическом исследовании не обнаружено проблем, связанных с катетером, необходимо проверить проходимость катетера (рекомендация) [25]. С этой целью необходимо пунктировать порт катетера и аспирировать ликвор. В случае, если ликвор не получен, речь идет об обструкции катетера.
Специфическое осложнение интратекальной терапии морфином -формирование гранулемы дистального конца катетера. Диагностика возможна при помощи МРТ.
Если катетер проходим, то проблема может быть связана с работой помпы. С целью диагностики помпы производят рентгеновские снимки помпы в прямой проекции с временным интервалом в 1 час. В том случае, если не регистрируется поворот рентгенологических меток ротора помпы (для помп с роторным механизмом), диагностируется ее дисфункция (рекомендация).
После выполнения ревизии и восстановления функции помпы, постепенно наращивается скорость интратекальной инфузии, а системные препараты отменяются (рекомендация).
Алгоритм интратекальной терапии.
Учитывая неполный эффект от интратекального применения морфина, в 2012 г был предложен полианальгетический алгоритм интратекальной терапии для невропатической боли (рекомендация) (в РФ большинство из указанных ниже препаратов для интратекальной терапии пока недоступны).