5. Функциональная диспепсия

Комментарии:

Обследование пациентов с диспепсией проводится согласно Приказу МЗ РФ № 248 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным хроническим гастритом, дуоденитом, диспепсией» [106]. Эзофагогастродуоденоскопия является основным методом ранней диагностики органических заболеваний пищевода и желудка [86, 87]. В России проведение ЭГДС показано всем пациентам с диспепсическими жалобами независимо от возраста [86, 87]. До получения результатов эндоскопического исследования пищевода и желудка, следует выставлять предварительный диагноз «Диспепсия Неуточненная».

Комментарии:

Установление диагноза «хронический гастрит» требует взятия биоптатов из 5 стандартных точек, а также из всех эндоскопически измененных участков слизистой оболочки. Гистологическая оценка биоптатов по системе OLGA и OLGIM необходима для определения этиологического фактора, степени и стадии гастрита, стратификации ри- с тяжестью и распространенностью атрофиче-ска развития рака желудка, который коррелирует ских изменений слизистой оболочки [107, 108].

Комментарии:

Больным рекомендуют дробное (до 6 раз в день) питание небольшими порциями с ограничением потребления жирной и острой пищи, а также кофе. Желателен отказ от курения, чрезмерного употребления алкоголя, по возможности отказ от приема нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).

Комментарии:

Данная комбинация в виде инновационной лекарственной формы решила сразу несколько проблем: повысила эффективность, безопасность и ком-плаентность терапии. Повышение эффективности терапии обеспечивается усилением эффектов представителей двух разных фармакотерапев-тических групп. Максимальная комплаентность достигается однократным применением препарата в сутки. Включение прокинетика домперидона с постепенным высвобождением позволяет принимать препарат один раз в день вместо трехразового приема. Концентрации домперидона в крови находятся в пределах терапевтического диапазона у данной лекарственной формы около 12 часов. Безопасность определяется тем, что отсутствуют пиковые значения концентраций домперидона, неизбежные при использовании обычных (конвенционных) лекарственных форм, что снижает вероятность проявления нежелательных дозозависимых явлений. Концентрация домперидона в плазме крови на фоне применения фиксированной комбинации омепразола 20 мг с домперидоном модифицированного высвобождения 30 мг не выходит за пределы однократной дозы 10 мг, что позволяет назначать препарат как короткими, так и длительными курсами [109].

Комментарии:

В шести РКИ с участием 4896 пациентов с ФД оценивали эффективность эрадикационной терапии H. pylori по сравнению с плацебо. Отмечено статистически значимое положительное влияние эрадикации H. pylori на симптомы диспепсии. Показатель NNT составил 12,5 (95% ДИ = 10-20) [110, 111, 112, 113, 114, 115]. Два РКИ с участием 563 пациентов с диспепсией, инфицированных H. pylori, показали статистически значимое преимущество эрадикационной терапии H. pylori с NNT =7 (95% ДИ = 5-14) [116, 117]. В соответствии с рекомендациями «Киотского консенсуса», согласительного совещания «Маастрихт- V», положениями Римского консенсуса (2016), рекомендациями Американского колледжа гастроэнтерологии и Канадской ассоциации гастроэнтерологов эрадикационная терапия H. pylori больных хроническим гастритом с симптомами диспепсии является терапией первой линии у больных с диспепсией, ассоциированной с инфекцией H. pylori [84, 85, 118, 119].

Комментарии:

Развитие ФД может быть связано с повышенной чувствительностью к кислоте [84]. Было проведено шесть РКИ, в которых оценивали результаты лечения 2709 пациентов с диспепсией (ИПП с плацебо или ИПП с антацидами). В большинстве исследований сообщалось о статистически значимом влиянии терапии ИПП: симптомы диспепсии присутствовали у 50% в группе ИПП по сравнению с 73% в группе плацебо с NNT =6 (95% ДИ = 4-11) [120, 121, 122, 123, 124, 125]. Имеются данные о преимущественной эффективности ИПП при СЭБ, а также при сочетании ФД и ГЭРБ [126, 127]. По данным 14 РКИ (5853 пациентов с ФД), которые сравнивали терапию ИПП в стандартной и / или низкой дозе с плацебо, п оказано, что пациенты с синдромом диспепсии и изжогой, лучше реагируют на терапию ИПП. Не получено доказательств того, что болевой синдром в эпигастрии лучше купируется ИПП, чем вариант постпрандиального дистресс- синдрома. Исследователи не получили данных в пользу увеличения дозы ИПП вдвое при отсутствии эффекта от проводимой терапии в течение 8 недель [128, 129, 130, 131, 132, 133, 134, 135, 136, 137, 138, 139, 140, 141].

Комментарии:

Результаты мета-анализа 7 исследований, включавших в общей сложности 3241 больного с ФД, свидетельствовали о достоверно более высокой эффективности ИПП по сравнению с плацебо (соответственно у 33 и 23% больных). При этом показатель NNT составил 7 (уровень доказательности 1А) [126].

Комментарии:

Высокая эффективность ребамипида у пациентов с ФД (в том числе рефрактерным к ИПП) позволяет добиться быстрой регрессии симптомов (отрыжка, боль, вздутие, дискомфорт в эпигастрии) и восстановления клеточной структуры СО желудка.

Имеются экспериментальные и клинические данные о канцеропротективном эффекте ребамипида, который обусловлен его следующими фармакологическими свой ствами, такими как нейтрализация свободных радикалов, снижение активности про-воспалительных цитокинов, уменьшение процессов атрофии и метаплазии, подавление роста раковых клеток, регуляция воспалительного ответа и другими [515, 480, 516, 517, 481, 518, 519].

Комментарии:

Кислотосупрессия при синдроме диспепсии с использованием ИПП не всегда целесообразна у детей, в период беременности, при наличии сопутствующих заболеваний сердечно- сосудистой системы и других лимитирующих факторах. Гипохлоргидрия, развивающаяся при длительном использовании ИПП, приводит к блокаде активизации пепсиногена в пепсин. В результате нарушается начальный этап переваривания белков, что затрудняет дальнейший процесс протеолиза в ДПК. Субстраты с неразрушенными пептидными связями не всасываются и могут служить питательной средой для кишечных бактерий, что способствует формированию СИБР с развитием метеоризма, диареи и т. д. Кроме того, показано, что длительное подавление выработки соляной кислоты оказывает отрицательное влияние не только на желудочную фазу пищеварения, но и способствует развитию гиперплазии париетальных и гистаминпродуцирующих клеток APUD-системы и как следствие гипергастринемии [173, 174]. Применение препарата местного действия в виде геля на основе #гвайазулена и #диметикона патогенетически обосновано у больных с симптомами диспепсии. #Гвайазулен оказывает выраженное противовоспалительное и антиоксидантное действие, усиливает регенеративные процессы в слизистой оболочке, благодаря ингибирующему эффекту на освобождение гистамина из мастоцитов слизистой желудка, способен тормозить кислотную секрецию. Пеногаститель #диметикон, входящий в состав препарата, способен уменьшать внутрижелудоч-ное и внутрикишечное давление и восстанавливать моторику ЖКТ. Нормализация моторных нарушений способствует уменьшению интенсивности или купированию болевого синдрома. #Диметикон является полимерным гидрофобным поверхностноактивным веществом, механизм действия которого основан на снижении поверхностного натяжения жидкостей, что препятствует формированию пены в просвете кишки, а также приводит к разрыву ее пузырьков и высвобождению газа в кишечнике. Свободный газ в кишке, занимая значительно меньший объем, чем в составе пены, легко всасывается, быстро продвигается по кишечным петлям и выводится естественным путем, что сопровождается падением внутрипросветного давления, купированием болевого синдрома и снижением висцеральной чувствительности.

Комментарии:

Препарат местного действия на основе #гвайазу-лена (4 мг) и #диметикона (3 г), является безопасным и эффективным препаратом для лечения диспепсии, включая неуточненную диспепсию, при курсовом или эпизодическом применении [175]. Клинические исследования лекарственного препарата, содержащего комбинацию в одной форме двух активных субстанций - гвайазулен (guaiazulene, fzunol) и ди-метикон, при диспепсии показали высокую степень эффективности лекарственного средства в отношении купирования всех оцененных симптомов [176] по Лидскому опроснику [177]. Препарат местного действия на основе #гвайазулена (4 мг) и #диметико-на (3 г), является безопасным средством и не обладает тератогенными свой ствами [178, 179]. В Японии #гвайазулен включен в третий класс группы безрецептурных лекарственных средств (Th ird-class OTC drugs), использование которых на протяжении 3-8 лет не сопровождается сообщениями о серьезных нежелательных реакциях/явлениях. По представленным характеристикам #гвайазулен обладает благоприятным действием на слизистую оболочку желудка и является лекарственным средством с высоким профилем безопасности. Лекарственный препарат, содержащий комбинацию в одной форме двух активных субстанций - #гвайазулен и #димети-кон включен по инструкции в класс А классификации АТХ и имеет код А03АХ, т. е. отнесен к «другим препаратам для лечения функциональных гастроинтестинальных расстройств» [94].

Комментарии:

Персистирующий СИБР у больных ФД может определять рефрактерность к стандартным подходам фармакотерапии. Для коррекции СИБР целесообразно использовать неабсорбируемый антибиотик #рифаксимин-а, эффективно подавляющий избыточный рост бактерий в кишечнике и имеющий ряд выходящих за пределы антибактериальной активности эффектов [180]. #Рифаксимин-а является невсасывающимся (кишечным) антибиотиком. К его преимуществам по сравнению со всасывающимися (системными) антибиотиками относятся: возможность непосредственного воздействия на очаг инфекции, низкая частота системных побочных эффектов, отсутствие лекарственного взаимодействия, а также низкий риск развития резистентных штаммов. #Рифаксимин-а практически не абсорбируется после перорального приема (его абсорбционная способность составляет менее 0,4%). Показано, что #рифаксимин-а снижает бактериальную нагрузку в подвздошной кишке и изменяет микробные сообщества, приводя к доминированию лактобацилл. Эти бактериальные изменения сопровождаются уменьшением воспаления слизистой оболочки и нормализацией висцеральной чувствительности. #Рифаксимин-а не влияет на секрецию соляной кислоты и двигательную функцию желудка и кишечника, а также на параметры сердечно- сосудистой и дыхательной систем. Анализ результатов его применения у 8,5 млн человек показал, что #рифак-симин-а обладает высоким профилем безопасности. Побочные эффекты (в основном диспептические расстройства и кожные реакции) встречаются редко. В рандомизированном плацебо- контролируемом исследовании по применению #рифаксимина-а у пациентов с ФД 86 пациентов с ФД были случайным образом распределены на две группы: 1 группа получала #рифаксимин-а 400 мг 3 раза в сутки, а вторая плацебо на протяжении 2 недель. Период наблюдения за больными составил 8 недель. К этому сроку в группе, принимавшей #рифаксимин-а, количество пациентов, которые отмечали значительное разрешений симптоматики (адекватное облегчение) было статистически выше, чем в группе контроля (78% против 52%, p = 0,02) [181]. Применение #ри-факсимина- 400 мг 3 раза в сутки рекомендовано для разрешения симптоматики или ее адекватного облегчения у пациентов с ФД.

Комментарии:

В систематическом обзоре предполагается, что лекарственная терапия психотропными препаратами при ФД связана со значимым уменьшением симптоматики по сравнению с плацебо, однако, большинство исследований были небольшими и имели низкое качество (часто применяли суль-пирид, обладающий свой ствами прокинетика, часто отбор пациентов проводился с психиатрических, а не с гастроэнтерологических позиций) [182]. В многоцентровом плацебо- контролируемом исследовании сравнивали селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и трициклические антидепрессанты (ТЦА): было показано отсутствие эффекта и плохая переносимость первой группы препаратов, тогда как применение низких доз #амитриптилина показало некоторое преимущество по сравнению с плацебо, хотя и ограниченное воздействием на боль в эпигастрии без эффекта при ППДС или у пациентов с замедленной эвакуацией содержимого желудка [174].

Комментарии:

При анализе доступных контролируемых исследований отмечена клиническая польза, однако, отсутствуют убедительные доказательства ввиду небольшого размера выборок и плохо соответствующих друг другу групп лечения [84].

Комментарии:

В случае отсутствия эффекта от терапии в стандартные сроки или прогрессировании диспепсических жалоб, выставленный ранее диагноз должен быть пересмотрен, в связи с чем пациенту необходимо назначить расширенный план диагностических обследований (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, колоноскопия и др.), а также при необходимости привлечь для консультации других специалистов [84, 85, 86].