2.4 Инструментальная диагностика НАЖБП
Основное условие диагностики НАЖБП - уста- в печени по данным инструментальных и/или мор-новление наличия избыточного содержания жира фологических исследований.
► У пациента со случайно выявленными при инструментальном обследовании признаках стеатоза печени (при отсутствии признаков или симптомов печеночного заболевания и нормальных биохимических показателях) целесообразно провести оценку метаболических факторов и альтернативных причин возникновения стеатоза.
► Случайно выявленные при инструментальном обследовании признаки или симптомы, либо изменения биохимических показателей сыворотки крови, характерные для НАЖБП, дают основание предполагать наличие данного заболевания и проводить дальнейшее исследование.
Комментарии: С целью верификации наличия и степени выраженности жировой инфильтрации печени и портальной гипертензии рекомендовано инструментальное обследование: ультразвуковое исследование (УЗИ), а при недостаточной инфо мативности УЗИ - выполнение других инструмен тальных методик, перечисленных ниже.
► Скриниговым методом выявления стеатоза печени при подозрении на НАЖБП является УЗИ. Наличие признаков стеатоза печени по данным УЗИ после исключения других причин его развития позволяет установить диагноз НАЖБП
Комментарии: Среди визуальных методов диа- щее возможность с высокой чувствительностью гно стики НАЖБП наибольшее распространение и специфичностью выявить стеатоз в печени в виду своей доступности получило УЗИ, даю- и оценивать изменения в динамике.
Основные ультразвуковые признаки стеатоза печени:
• дистальное затухание эхосигнала;
• диффузная гиперэхогенность печени («яркая белая печень»);
• увеличение эхогенности печени по сравнению с почками;
• нечеткость и обеднение сосудистого рисунка.
Наличие признаков стеатоза по данным УЗИ при неизменных лабораторных тестах и исключении других этиологий стеатоза является достаточным критерием для постановки диагноза НАЖБП, поскольку результаты биохимического анализа крови не всегда отражают наличие или отсутствие стеатоза печени и/или НАСГ.
► При необходимости дополнительного подтверждения наличия избытка жира в печени и наличия материально-технической базы рекомендуется использование современной высокопольной МРТ или МР-спектроскопии.
Комментарии: Преимуществами МРТ являются: высокая тканевая контрастность изображения за счет выгодного соотношения сигнал-шум, возможность получения целостного изображения органа в любой проекции, большие ресурсы программного обеспечения, используемые для диф фе рен циальной диагностики. МР-спектроскопия - единственный метод, позволяющий количественно неинвазивно точно оценить количество ТГ в печени. Ограничения применения данного метода обусловлены малой его доступностью и доро го визной.
► Компьютерная томография печени имеет малую специфичность в отношении жировой инфильтрации печени, поэтому не рекомендуется для широкого использования именно для диагностики НАЖБП, но показана при подозрении на новообразование печени.
Комментарии: Исследования последних лет показали низкую специфичность визуализации избытка жировых отложений в печени. Метод может применяться в случае недоступности МРТ и необходимости дополнительного обследования в неясных случаях. Основные признаки стеатоза печени по данным КТ:
• снижение рентгеноплотности печени до 3-5 единиц (норма 50-75 единиц);
• рентгеноплотность печени при стеатозе меньше рентгеноплотности селезенки;
• внутрипеченочные сосуды (воротная, нижняя полая вена) визуализируются, как более плотные структуры по сравнению с печеночной тканью;
• для очаговой жировой инфильтрации характерно пересечение нормальными кровеносными сосудами печени зон пониженной рентгенокон-трастности.
► Оценка контролируемого параметра затухания ультразвука (КПЗУ) может быть дополнительно использована как метод, позволяющий оценить наличие и ориентировочную выраженность стеатоза печени.
Комментарий: Согласно данным метаанализа тель ностью и специфичностью для выявления сте-9 крупных РКИ КПЗУ обладает хорошей чув стви- атоза печени различной выраженности [46].
► Наличие и стадия фиброза печени при НАЖБП является основным фактором, определяющим прогноз пациента. Поэтому, при установлении диагноза НАЖБП, дальнейшее обследование должно быть направлено на выявление наличия фиброза.
Комментарии: Показано, что наличие и ста дия фи броза является определяющий для прогноза больного: продолжительности жизни, развития печеночных осложнений и ССС. Риск неблагоприятных исходов возрастает соответственно стадии фиброза [47].
► Наличие у пациента признаков метаболического синдрома и/или ожирения предполагает высокий риск НАЖБП и требует планового скриннгового обследования для выявления этого заболевания.
Комментарии: Ассоциация выявленных при зна ков НАЖБП с МС и системным ожирением предполагает высокий риск наличия у пациента НАЖБП и повышенного риска ее прогрессирующего течения. В этой связи всем пациентам с ожире нием/и или МС следует в плановом порядке проводить скрининговые обследования, на пра вленные на выявление НАЖБП: УЗИ, био хи ми ческие анализы крови, включающие АЛТ, АСТ. При выявлении изменений показано дальнейшее обследование. При отсутствии изменений желательно повторить скрининговое обследование через 3-5 лет, в связи с возможностью последующего развития НАЖБП [2].
► Для выявления групп риска пациентов с прогрессирующим течением НАЖБП (наличием фиброза) могут быть использованы сывороточные биомаркеры фиброза - расчетные индексы: как непатентованные (FIB-4, NAFLD, fibrosis score, BARD и другие), так и патентованные (Фибротест и другие) формулы. Наибольшую диагностическую точность из непатентованных методов имеет FIB-4.
Комментарии: Для выявления групп высокого риска прогрессирования НАСГ с фиброзом используется ряд формул, основанных на простейших и доступных для определениях в рутинной практике показателей (ИМТ, пол, наличие толерантности к глюкозе или сахарного диабета, скрининговые сывороточные показатели). Наибольшую популярность в мире получили:
• Шкала NFS (Nonalcoholic Fatty Liver Disease Fibrosis Score), онлайн калькулятор http:// nafldscore.com. Метод разработан в 2007 г. группой ученых во главе с P. Angulo и основан на анализе возраста, уровня глюкозы в крови, ИМТ, количества тромбоцитов, уровня альбумина и соотношения АСТ/АЛТ.