2. ДИАГНОСТИКА НЕАЛКОГОЛЬНОЙ ЖИРОВОЙ БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ (Приложение Б2)

► Наличие признаков метаболического синдрома, положительные результаты неинвазивных методов (расчетные индексы, методы эластографии) могут быть использованы для выявления лиц с высоким риском развития НАЖБП с прогрессирующим фиброзом печени

► При отсутствии признаков прогрессирующего течения НАЖБП динамическая оценка неинвазивных маркеров (сывороточные биомаркеры или эластография) для исключения формирования фиброза печени должна быть выполнена у пациентов с НАЖБП с интервалом в 2-3 года.

► В случаях, когда другие методы диагностики не дают возможности убедительно верифицировать заболевание, либо его прогрессирующее течение, рекомендуется проведение пункционной биопсии печени с последующим изучением морфологии гепатобиоптата

Комментарии: Биопсия печени является «золотым стандартом» диагностики НАЖБП и единственным достоверным методом выявления стеатогепатита, позволяя оценить визуально и количественно степень выраженности стеатоза, воспаления и фиброза, а также в ряде случаев выявить специфические признаки патологии печени, связанной с другими причинами (лекарственные поражения печени, гемохроматоз, гепатоцеребраль-ная дистрофия и т. п.) [42].

► Биопсия с целью дифференциальной диагностики рекомендуется в случае невозможности другими методами исключить наличие конкурирующих этиологических факторов и сопутствующих хронических заболеваний печени

Комментарии: Биопсия с целью дифференциальной диагностики показана при подозрении на НАЖБП в сочетании с устойчивым выраженным увеличении содержания железа и сывороточного ферритина на фоне гомозиготной или гетерозиготной мутации С282У в гене HFE.

► Биопсия печени не рекомендуется лицам с НАЖБП со стеатозом, выявленным при инструментальном обследовании, в случае отсутствия признаков или симптомов печеночного заболевания, нормальных биохимических показателях и отстутствии признаков прогрессирующего течения (фиброза) по данным неинвазивных методов (биомаркеры, эластография)

► Биопсия печени не рекомендуется пациентам с установленным НАЖБП в рутинном обследовании для динамического наблюдения

2.5 Другие методы диагностики

► При НАЖБП в стадии цирроза печени рекомендуется регулярное обследование, направленное на выявление основных проявлений портальной гипертензии (портальной гастропатии, варикозного расширения вен пищевода и желудка) 1 раз в 1-2 года

Комментарии: С целью уточнения наличия и степени выраженности портальной гипертензии верхних отделов ЖКТ рекомендуется регулярное проведение эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС).

► При НАЖБП в стадии цирроза печени и выраженного фиброза (F2 и более) рекомендован скрининг на гепатоцеллюлярную карциному: выполнение УЗИ печени 1 раз в 6 мес

Комментарии: Риск развития ГЦК повышен на всех стадиях НАЖБП. Но наиболее высок при вы-раженнои фиброзе и формировании ЦП: 1-летняя кумулятивная частота - 2,6%. Необходимость наблюдения за пациентами с НАЖБП без цирроза и выраженного фиброза пока не определена [61, 62, 63]. Метаанализ показывает, что эффективность УЗИ в выявлении ГЦК составляет 94%, а в выявлении ранней ГЦК - 63% и определяет оптимальный срок его выполнения 1 раз в 6 мес Дополнительное определение альфа- фетопротеина не повышает эффективность выявления ГЦК, он может скри-нингово определяться в случаях, когда невозможно выполнение УЗИ [64, 65].

► У всех больных НАЖБП рекомендуется оценивать предикторы высокого риска сердечно-сосудистых заболеваний

Комментарии: Оценку предикторов высокого риска ССС следует проводить в соответствии с действующими отечественными рекомендациями.

Предикторы высокого риска ССЗ у больных НАЖБП: Индекс стеатоза печени FLI (Fatty Liver Index) = (e0,953xloge (ТГ) + 0,139х(ИМТ) + 0,718xloge (ГГТП) + 0,053х(ОТ) - 15,745) / (1 + e0,953xloge (ТГ) + 0,139х(ИМТ) + 0,718xloge (ГГТП) + 0,053х(ОТ) - 15,745)х100, где ТГ - триглицери- • ды, ИМТ - индекс массы тела, ГГТП - гамма- • глутамилтранспептидаза, ОТ - окружность • талии (при значении 30-60 риск высокий!) [66]. Увеличение толщины эпикардиального жира, изменение показателей ремоделирования миокарда (увеличение толщины задней стенки левого желудочка, межжелудочковой перегородки, массы миокарда левого желудочка)

Увеличение толщины комплекса интима-медиа

Удлинение комплекса QT

Повышение уровней АЛТ, ГГТП, ФНО-альфа, ИЛ-1в, ИЛ-6, СРБ, снижение уровня адипонек-тина

План обследования пациентов с метаболическими нарушениями, обращающихся к врачу по поводу ишемической болезни сердца, СД 2 типа, артериальной гипертензии, гипотиреоза, холелитиаза и т.д.

1. Сбор анамнеза (наследственность, образ жизни, пищевые привычки, физические нагрузки).

2. Антропометрические измерения (ИМТ, объем талии [ОТ] и бедер [ОБ], индекс ОТ/ОБ).

3. Объективный осмотр (выявление малых печеночных знаков: телеангиоэктазий, пальмарной эритемы, оценка размеров и консистенции печени, размеров селезенки).

4. Мониторинг артериального давления.

5. Оценка липидограммы: ТГ, общего ХС, ХС ЛПВП и ЛПНП, апо-В ЛП.

6. Определение уровня глюкозы натощак, глюкозотолерантный тест по показаниям;

7. Инсулин крови натощак.

8. Оценка наличия и выраженности ИР - определение индекса HOMA-IR (HOmeostasis Model Assesment) по формуле:

HOMA-IR = I0 X G0/22,5, где I₀ - уровень инсулина натощак (мкМЕ/мл), G₀ - уровень глюкозы натощак (ммоль/л) (значение HOMA-IR у здоровых лиц менее 2,7, при нарушении толерантности к глюкозе, СД 2 типа -более 4, значимую диагностическую ценность при НАЖБП имеет увеличение индекса HOMA-IR более 5).

9. Клинический анализ крови (наличие тромбоцитопении, анемии).

10. Оценка биохимических показателей, отражающих функциональное состояние печени (АЛТ, АСТ, ГГТП, ЩФ, общий билирубин, протром-бин/МНО, общий белок, альбумин).

11. УЗИ органов брюшной полости (размеры и УЗ-характеристики печени и селезенки, наличие и выраженность признаков портальной гипертензии).

12. При выявлении УЗИ принаков стеатоза печени -оценка риска фиброза неинвазивными методами (рассчетный индекс FIB-4)

13. Эзофагогастродуоденоскопия при предполагаемом ЦП (скрининг на наличие варикозно расширенных вен пищевода).

14. Пункционная биопсия печени - при наличии показаний