3.1. Консервативное лечение
Рекомендуется для индукции ремиссии (3-6 мес) назначение преднизолона перорально.
Уровень достоверности доказательств С
Комментарии: преднизолон назначается в дозе 1-2 мг в сутки в течение 4-х недель с последующим снижением дозы до 0,3-0,7 мг/кг в течение 6-8 недель.
Рекомендуется для индукции ремиссии (3-6 мес) применение преднизолона для перорального приема сочетать с пульс-терапией метилпреднизолоном ж, вк
Уровень достоверности доказательств С
Комментарии: метилпреднизолон применяется в дозе 20-30 мг/кг/введение в течение 3-х последовательных дней.
Рекомендуется для индукции ремиссии (3-6 мес) применение преднизолона перорально и пульс-терапии метилпреднизолоном ж, вк в сочетании с иммунодепрессантами: метотрексатом ж, вк
Уровень достоверности доказательств В
или циклофосфамидом ж, вк
Уровень достоверности доказательств С
Комментарии: метотрексат применяется в дозе 15 мг/м2 (0,5-1 мг/кг) еженедельно; циклофосфамид - 2,0 мг/кг в сутки перорально в течение 2-3 месяцев или в виде пульс-терапии в дозе 0,5-0,75 мг/ м2 1 раз в 2 недели или 500-1000 мг/м2 (максимально – 1,2 г) ежемесячно в течение 6 месяцев, или в дозе 15 мг/кг (максимально – 1,0 г) каждые 2 недели трижды, а затем каждые 3 недели. Предпочтительно внутривенное введение циклофосфамида
Рекомендуется в сочетании с циклофосфамидом применение ко-тримоксазола ж, вк
Уровень достоверности доказательств D
Комментарии: ко-тримаксозол применяется перорально в дозе 5 мг/кг массы тела/сут для профилактики пневмоцистной пневмонии.
Рекомендуется при неэффективности преднизолона перорально в сочетании с пульс-терапией метилпреднизолоном, метотрексатом или циклофосфамидом проведение ежедневного плазмафереза и терапии иммуноглобулином человеческим нормальным ж, вк (ВВИГ) и ГИБП - ритуксимабом* ж, вк или инфликсимабом* ж, вк .
Уровень достоверности доказательств С
Комментарии: плазмаферез проводится в течение 5 или 10 дней; ВВИГ применяется в дозе 2 гр/кг на курс; ритуксимаб - 375 мг/м2 на введение 1 раз в неделю внутривенно в течение 4 последовательных недель или 750 мг/м2 поверхности тела дважды с интервалом 14 дней; инфликсимаб - в дозе 5 мг/кг на введение внутривенно дважды в месяц.
Рекомендуется в сочетании с ритуксимабом применение ко-тримоксазола ж, вк .
Уровень достоверности доказательств D
Комментарии: ко-тримаксозол применяется перорально в дозе 5 мг/кг массы тела/сут для профилактики пневмоцистной пневмонии.
Рекомендуется для сосудорасширяющего, антиагрегантного и ангиопротективного действия применение аналога естественного простагландина Е1- алпростадила* ж
Уровень достоверности доказательств D
Комментарии: алпростадил вводят внутривенно в дозе 3-6 мкг/кг/час в течение 12 часов. Длительность терапии составляет 14-28 дней. Во избежание развития нежелательных явлений (резкое снижение АД, экстрасистолия, тахи-, брадикардия) введение препарата необходимо осуществлять под контролем ЭКГ (монитор).
Рекомендуется применение низкомолекулярных гепаринов
Уровень достоверности доказательств D
Комментарии: низомолекулярные гепарины применяются в дозах 65-85 МЕ на кг массы тела в сутки подкожно под контролем анти-Ха активности. Уровень анти-Ха в плазме крови должен быть в пределах 0.2-0.4 МЕ анти-Ха/мл. Максимальный допустимый уровень 1-1.5 МЕ анти-Ха/мл.
Рекомендуется применение антикоагулянта непрямого действия – варфарина ж.
Уровень достоверности доказательств D
Комментарии: варфарин назначается перорально после завершения терапии низкомолекулярными гепаринами с целью профилактики тромботических осложнений. Дозу препарата контролируют по уровню МНО. Рекомендуемый коридор международного нормализованного отношения составляет 2,0-3,0.
Рекомендуется применение антиагрегантов: ацетилсалициловой кислоты ж, вк или дипиридамола
Уровень достоверности доказательств D
Комментарии: ацетилсалициловая кислота применяется в дозе 1-2 мг/кг 1 раз в день перорально, дипиридамол - 2,5 мг/кг дважды в день перорально.
Рекомендуется для поддержания ремиссии (от 24 мес до 3 лет) применение преднизолона перорально в сочетании с иммунодепрессантами: метотрексатом
Уровень достоверности доказательств В
или азатиоприном ж, вк
Уровень достоверности доказательств В
или
микофенолата мофитилом* ж
Уровень достоверности доказательств С
Комментарии: преднизолон применяется в дозе 0,2−0,3 мг/кг перорально; метотрексат - 15 мг/м2 (0,5-1 мг/кг) подкожно еженедельно; азатиоприн ж, вк - 2- 3 мг/кг в сутки перорально, микофенолата мофитил* ж - 600 мг/м2 2 раза в сутки перорально.
Рекомендуется продолжение приема антиагрегантов: ацетилсалициловой кислоты или дипиридамола
Уровень достоверности доказательств D
Комментарии: ацетилсалициловая кислота применяется в дозе 1-2 мг/кг 1 раз в день перорально; дипиридамол - 2,5 мг/кг 2 раза в сутки перорально.
В случае развития серьезного обострения на фоне поддерживающей терапии
Рекомендуется в случае развития серьезного обострения на фоне поддерживающей терапии однократное в/в введение циклофосфамида ж, вк в дозе 750-1000 мг/м2, в сочетании с пульс-терапией метилпреднизолоном в дозе 15-30 мг/кг (максимально – 1,0 г) в/в в течение 3-х дней и ежедневным плазмаферезом в течение 5 или 10 дней.
Уровень достоверности доказательств С
Комментарии: однократное в/в введение циклофосфамида применяют в том случае, если для индукции ремиссии применялся циклофосфамид для перорального приема.