3.1. ЛечениеHCV-ассоциированного поражения почек
При HCV-ассоциированном ГН основу лечения составляет элиминация вируса гепатита С
Рекомендуется всем пациентам с ГН, ассоциированным с вирусом гепатита С (как криоглобулинемическим так и некриоглобулинемическим), противовирусня терапия (ПВТ) [36,38, 43, 47-54].
Комментарии: в настоящее время, препараты прямого противовирусного действия (ингибиторы протеазы и полимеразы HCV) составляют основу лечения HCV- ассоциированного ГН. Эффективность ПВТ в отношении элиминации вируса гепатита С достигает 95%. У пациентов после элиминации HCV в результате ПВТ, описано уменьшение или исчезновение протеинурии, гематурии, улучшении СКФ с развитием полной или частичной ремиссией ГН в 33% и 29% случаев соответственно [47-49].
В связи с этим противовирусная терапия должна рассматриваться как терапия первой линии у пациентов с мочевым синдромом, субнефротической протеинурией и стабильной функцией почек. Сообщений об ухудшении функции почек у пациентов, получавших противовирусную терапию прямого действия, не выявлено. Менее 5% пациентов с криоглобулинемическим ГН, ассоциированным с вирусом гепатита С, получавших противовирусную терапию прямого действия, нуждались в иммуносупрессии [48,50-54].
Выбор схемы лечения определяется генотипом вируса, тяжестью поражения печени и почек.
Рекомендуется пациентам с сохранной/умеренно сниженной функцией почек (рСКФ>30 мл/мин) и компенсированным поражением печени (класс А по Чайлд-Пью) ПВТ препаратами:
- Велпатасвир+ Софосбувир** (Эпклюза®**) в течение 12 нед или
- Глекапревир+Пибрентасвир** (Мавирет **) в течение 8 нед или
- Гразопревир+Элбасвир** (Зепатир®**) (только 1b генотип HCV) в течение 8 нед (при фиброзе F0-2) или 12 нед (при фиброзе F3-4) [37,38, 43]
Комментарии: Пациентам с сохранной или умеренно сниженной функцией почек (СКФ<30 мл/мин) противовирусная терапия проводится в соответствии с рекомендациями по лечению хронического гепатита С.
Рекомендуется пациентам с сохранной/умеренно сниженной функцией почек (рСКФ>30 мл/мин) и декомпенсированным поражением печени (класс В или С по Чайлд-Пью) Велпатасвир+ Софосбувир** (Эпклюза®**) в течение 24 нед [55-59]
Рекомендуется пациентам с признаками нарушения функции почек (рСКФ<30 мл/мин) и компенсированным поражением печени (класс А по Чайлд-Пью)
- Глекапревир+Пибрентасвир** (Мавирет **) в течение 8 нед или Гразопревир+Элбасвир** (Зепатир®**) (только 1, 4-6 генотипы HCV) в течение 8 нед (при фиброзе F0-2) или 12 нед (при фиброзе F3-4) [56-57]
Комментарии: При тяжелом поражении почек (рСКФ<30 мл/мин) используют препараты с преимущественным печеночным клиренсом (глекапревир/пибрентасвир и гразопревир/элбасвир), которые эффективны и безопасны, в том числе и у больных с терминальной почечной недостаточностью [56,57]. В последних исследованиях показано, что применение софосбувир-содержащих схем противовирусной терапии, несмотря на преимущественную почечную экскрецию метаболитов софосбувира, также безопасно и у больных с тяжелым нарушением функции почек (СКФ<30 мл/мин) [58,59].
Рекомендуется пациентам с сохранной/умеренно сниженной функцией почек (рСКФ>30 мл/мин) и декомпенсированным поражением печени (класс В или С по Чайлд- Пью) Велпатасвир+ Софосбувир** (Эпклюза®**) в течение 12 нед [60-62].
Комментарии: У части больных (почти в 30% случаев), несмотря на элиминацию вируса, сохраняется криоглобулинемия и проявления криоглобулинемического васкулита, включая поражения почек. Причиной сохранения продукции криоглобулинов и соответственно возможного прогрессирования васкулита, несмотря на элиминацию вируса, может служить персистирование HCV в лифоцитах – т.н. латентная HCV – инфекция. Этим больным необходимо дальнейшее наблюдение и иммуносупрессивная терапия, в том числе селективная (anti-CD20-терапия) [61-62].
Рекомендуется пациентам с HCV-инфекцией с признаками криоглобуличемического васкулита, нефротическим синдромом или быстропрогрессирующей почечной недостаточностью в дополнение к лечению ПВТ иммуносупрессивная терапия (ИСТ) в сочетании с плазмообменом (3 литра плазмы 3 раза в неделю в течение 2-3 недель) или без него (табл.4) [4,5,37,43, 63-65].:
- #ритуксимаб** (375 мг/м2 еженедельно в течение 4 недель) с глюкокортикоидами или без них (см. ниже)
- или циклофосфамид** (2 мг/кг/сут) 2-4 месяца) в сочетании с пульсами метилпреднизолона** 0,5 - 1 г/сут в течение 3-х дней.
Комментарии: Целью назначения циклофосфамида** при HCV-ассоциированном ГН является ингибирование В-лимфоцитов и, следовательно, выработки криоглобулина. Однако при назначении циклофосфамида** следует иметь в виду возможность обострения ВГС-инфекции и повышения уровня HCV-RNA [63].
При наличии тяжелых проявлений смешанной криоглобулинемии глюкокортикоиды могут применяться в больших дозах внутрь (например, преднизолон 0,5-1,5 мг/кг в сутки) или внутривенно в виде «пульса» (метилреднизолон** 0,5-1,0 г/сут в течение 3 дней с последующим пероральным приемом преднизолона**). Однако глюкокортикоиды также могут усиливать репликацию ВГС и ухудшать состояние печени.
Целью плазмообмена (ПО) является удаление циркулирующих криоглобулинов из плазмы и, следовательно, уменьшение отложения иммунных комплексов в почках.
Плазмообмен безопасен у пациентов с криоглобулинемическим ГН. ПО применяют у пациентов с тяжелым криоглобулинемическом васкулитом, особенно с признаками БПГН, для предотвращения необратимого повреждения почек. Хотя его эффективность у пациентов с полиорганной недостаточностью ограничена, ПО является единственным методом лечения, который может быстро удалить циркулирующие криоглобулины, и его следует рассматривать как экстренное лечение [64].
В качестве начального подхода предлагается режим самостоятельной ИСТ или комбинированной терапии (ИСТ плюс ПВТ) (см.табл.)
При комбинированной терапии 10-летняя выживаемость пациентов по результатам наиболее крупного исследования Tarantino А и соавт (включавшего 105 пациентов с криоглобулинемическим ГН) составляет 49%, однако стойкая клинико-лабораторная ремиссия ГН наблюдалась только у 14% пациентов [65 ].
Рекомендуется в качестве первой линии иммуносупрессивной терапии HCV- ассоциированного ГН назначение #ритуксимаба** в виде внутривенных инфузий в дозе 375 мг/м2 №4 с интервалом 7 дней [43, 66-68]
Комментарии: #Ритуксимаб** был зарегистрирован как эффективное лечение HCV-ассоциированного ГН в 2003 году и в настоящее время рекомендуется как иммуносупрессивная терапия первой линии для пациентов с гистологически активным HCV-ассоциированным ГН в соответствии с рекомендациями KDIGO в 2018 году [43]. Установлено, что #ритуксимаб** превосходит по эффективности глюкокортикоиды, азатиоприн, циклофосфамид или плазмаферез при лечении тяжелом криоглобулинемического ГН, ассоциированного с HCV, когда ПВТ противопоказана или оказалась неэффективной [66]. Ритуксимаб оказался эффективным также у пациентов, которые перешли от стандартной ИСТ к #ритуксимабу** [67].
Средняя продолжительность ответа на #ритуксимаб** составила 18 месяцев. В целом лечение #ритуксимабом** хорошо переносилось. У пациентов, у которых ранее была эффективна терапия #ритуксимабом**, она может быть возобновлена в случае рецидива заболевания и может поддерживаться в течение длительного времени у большинства пациентов [68].
Рекомендовано при одновременном лечении противовирусными препаратами и препаратами для иммуносупрессии необходимо учитывать возможные межлекарственные взаимодействия [www.hep-druginteractions.org] [43,63-65]
Таблица 4. Лечение HCV-криоглобулинемического васкулита
| Степени васкулита | Лечение |
| Васкулит низкой активности (поражение почек с умеренным мочевым синдромом, пурпура, артралгии, сенсорная полиневропатия) | ПВТ |
| Тяжелый васкулит (прогрессирующее поражение почек, множественный мононеврит, кожный язвенно-некротический ангиит) | #ритуксимаб** и/или глюкокортикоиды ПВТ |
| Угрожающие жизни состояния (быстропрогрессирующий ГН, поражение ЦНС, желудочно- кишечного тракта, легочный васкулит) | Плазмаферез, глюкокортикоиды, циклофосфан** и/или АнтиCD20- антитела (#ритуксимаб**) ПВТ |