2 Хирургическое лечение
Показания для протезирования аортального клапана
ПАК рекомендуется симптомным пациентам с тяжелым АС [23,32, 34-40, 47, 51, 55,85].
ПАК рекомендуется пациентам с тяжелым АС, подлежащим аортокоронарному шунтированию (АКШ), операции на восходящей аорте или на других клапанах сердца. [23,32, 34-40, 47, 51, 55,85, ].
ПАК рекомендуется асимптомным пациентам с тяжелым АС и патологическим нагрузочным тестом. [23,32, 34-40, 47, 51, 55,85, ].
ПАК рекомендуется пациентам с тяжелым АС и систолической дисфункцией ЛЖ (фракция выброса меньше 50%) )[23,32, 34-40, 47, 85, 106].
ПАК рекомендуется пациентам с умеренным АС, подлежащим АКШ или операции на аорте либо на других клапанах сердца.
ПАК рекомендуется бессимптомным пациентам с тяжелым АС и патологическим нагрузочным тестом проявляющимся снижением АД 3-14
ПАК рекомендуется симптомным пациентам с низкой скоростью кровотока, низким градиентом (<40mm.Hg) и сохраненной ФВ ЛЖ только после получения данных о выраженности аортального стеноза.
ПАК рекомендуется симптомным пациентам с тяжелым АС, низкой скоростью кровотока, низким градиентом (<40mm.Hg), сниженной ФВ ЛЖ и признаками сохраненного сократительного резерва миокарда.
ПАК рекомендуется бессимптомным пациентов с критически тяжелым АС (площадь аортального клапана менее 0,6 см2, средний градиент более 60 мм рт. ст. и максимальная скорость кровотока больше 5,5 м/с), когда ожидаемая (рассчитанная на основе прогностических моделей) послеоперационная летальность не более 1,0%. [43,47, 51,55, 85]
ПАК рекомендуется взрослым пациентам с бессимптомным тяжелым АС, если операционный риск низкий и имеется один или более из нижеуказанных признаков: значительное повышение мозгового натрий-уретического пептида ( более 100пг.мл); увеличение среднего градиента при проведении нагрузочного теста на 20мм рт.ст и более; выраженная гипертрофия ЛЖ ( межжелудочковая перегородка 15мм и/или задняя стенка > 15 мм) при отсутствии артериальной гипертензии [43,47, 51,55, 85].
Комментарии: У Взрослых пациентов с тяжелым, симптомным, кальцинированным АС ПАК является единственным эффективным лечением. Юные пациенты с врожденным или ревматическим АС могут быть кандидатами на вальвулотомию. Стратегия лечения пациентов с тяжелым АС представлена в приложении Б.
3 Катетерная баллонная аортальная вальвулопластика и транскатетерная имплантация аортального клапана
Показания к катетерной баллонной аортальной вальвулопластике( КБАВ)
Катетерная баллонная аортальная вальвулопластика рекомендуется как этапная операция у гемодинамически нестабильных взрослых пациентов с АС и высоким риском для ПАК [7077]
Катетерная баллонная аортальная вальвулопластика рекомендуется как паллиативная операция у взрослых пациентов сАС, у которых ПАК не может быть выполнено из-за выраженной сопутствующей патологии, а проведение эндоваскулярного протезирования аортального клапана невозможно. [71, 77-82].
Комментарии: КБАВ играет важную роль в лечении пациентов подросткового и юношеского возраста, но имеет ограниченное применение у взрослых [67-69].Ближайшие гемодинамические результаты включают умеренное снижение трансклапанного градиента давления, но площадь клапана после вальвулотомии редко превышает 1,0 см2. Раннее симптоматическое улучшение обычно наступает, несмотря на небольшие изменения площади клапана. Однако серьезные острые осложнения встречаются с частотой более чем 10% [70-77], и у большинства пациентов рестеноз и клиническое ухудшение встречаются в течение 6-12 месяцев после вмешательства [71, 77-82].Показания к паллиативной вальвулотомии у пациентов, которым не рекомендовано ПАК из-за тяжелой сопутствующей патологии, недостаточно установлены, и нет данных по увеличению у них продолжительности жизни.
Показания для транскатетерной имплантации аортального клапана ( ТИАК).
Транскатетерную имлантацию аортального клапана рекомендуется проводить мультидисциплинарной команде, включающую кардиолога, кардиохирурга и при необходимости других специалистов. [83, 84].
Транскатетерную имплантацию аортального клапана рекомендуется выполнять только в кардиохирургических центрах. [83, 84].
Транскатетерная имплантация аортального клапана рекомендуется пациентам с тяжелым АС и прогнозируемой продолжительностью жизни более 1 года (с учетом сопутствующих заболеваний), которым по оценке мультидисциплинарной команды, противопоказано протезирование аортального клапана и у которых можно ожидать улучшения качества жизни.
Транскатетерная имплантация аортального клапана рекомендуется пациентам высокого риска с тяжелым симптомным АС, у которых нет абсолютных противопоказаний к ПАК, но у которых ТИАК признана методом выбора с учетом индивидульного профиля риска [8587].
Комментарии: Процедура показана пациентам с тяжелым АС, которым по заключению мультидисциплинарной команды специалистов противопоказана операция на «открытом сердце» из-за сопутствующей патологии [83, 84]. Логистический Euroscore > 20% или уровень оперативного риска > 10% по данным шкалы STS предложены как критерии отбора для ТИАК. В то же время при выборе тактики лечения мультидисциплинарная команда должна учитывать не только критерии STS и Euroscore, но и такие факторы риска оперативного вмешательства как кальциноз восходящей аорты, ослабленность пациента, лучевая терапия, аорто-коронарное шунтирование в анамнезе, которые не учитываются в оценочных шкалах [85-87].
ТИАК не рекомендуется при несоответствие размеров фиброзного кольца АК типу применяемого протеза, при наличии тромба в ЛЖ, активном инфекционном эндокардите, повышенном риске обструкции коронарных артерий ( короткая дистанция между фиброзным кольцом и устьями коронарных артерий, ассиметричный кальциноз),выраженном атероматозе восходящей аорты с подвижными тромбами, повышенным риском эмболии, патологической извитости или тяжелом стенозе бедренных, подвздошных артерий, брюшной аорты ( для трасфеморального доступа) [83, 84].