Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.
2. Обоснование лечебной тактики.
Выбор терапии у больных ХЛЛ базируется на трех группах факторов:
- 1. характер болезни: тяжесть клинических проявлений, наличие факторов неблагоприятного прогноза;
- 2. состояние больного: возраст, соматический статус, сопутствующие заболевания, ожидаемая продолжительность жизни не связанная с ХЛЛ;
- 3. факторы, связанные с лечением: наличие противопоказаний к данному препарату, качество и продолжительность ответа на ранее проводившееся лечение, характер токсичности ранее проводившегося лечения.
Хронический лимфолейкоз в настоящее время не излечим, и большинство заболевших - пожилые люди. В этой связи возраст, число и тяжесть сопутствующих заболеваний в большей мере определяют цели лечения, нежели биологическая характеристика опухолевых клеток. Поэтому распределение пациентов на терапевтические группы основывается на соматическом статусе больных и коморбидности (таблица 4). Существует объективная шкала оценки числа и тяжести сопутствующих заболеваний - CIRS (cumulative illness rating score).
Таблица 4.
Подразделение на группы больных с ХЛЛ
| Возраст | Молодой | Преклонный | Старческий |
| Кумулятивный индекс коморбидности | <6 | >7 | Органная недостаточность |
| Цель терапии | Долгосрочная ремиссия | Контроль над болезнью, низкая токсичность | Паллиативная |
| Выбор терапии | FCR | Не определен | Индивидуален |
В реальной клинической практике оценка кумулятивного индекса коморбидности не требуется. Ориентировочное распределение пациентов на эти три группы имеет большое значение, поскольку определяет цели лечения. У пациентов с хорошим соматическим статусом без сопутствующих заболеваний необходимо стремиться к достижению полной ремиссии, по возможности молекулярной, поскольку только такая тактика может привести к увеличению продолжительности жизни. У больных преклонного возраста необходимо стремиться к достижению эффективного контроля над опухолью, избегая неоправданной токсичности. У пациентов старческого возраста с органной недостаточностью цель лечения - паллиативная.
Общая схема терапии пациентов с хроническим лимфолейкозом представлена на схеме 2.
Схема 2
Общая схема терапии хронического лимфолейкоза
&hide_Cookie=yes)
3. Лечение молодых пациентов
Стандартом терапии первой линии у молодых пациентов c хорошим соматическим статусом является режим FCR (флударабин, циклофосфамид, ритуксимаб) (Ib). Эта рекомендация основывается на результатах исследований, показавших превосходство режима FC над монотерапией флударабином, а также на рандомизированном исследовании CLL8, в котором впервые в истории ХЛЛ показано увеличение общей выживаемости больных. Высокая эффективность комбинированных режимов с флударабином и ритуксимабом продемонстрирована в ретроспективных сравнениях.
При наличии противопоказаний к флударабину, оптимальным выбором терапии является схема BR (бендамустин + ритуксимаб) (IIa).