Лечение

3. Лечение молодых пациентов

Стандартом терапии первой линии у молодых пациентов c хорошим соматическим статусом является режим FCR (флударабин, циклофосфамид, ритуксимаб) (Ib). Эта рекомендация основывается на результатах исследований, показавших превосходство режима FC над монотерапией флударабином, а также на рандомизированном исследовании CLL8, в котором впервые в истории ХЛЛ показано увеличение общей выживаемости больных. Высокая эффективность комбинированных режимов с флударабином и ритуксимабом продемонстрирована в ретроспективных сравнениях.

При наличии противопоказаний к флударабину, оптимальным выбором терапии является схема BR (бендамустин + ритуксимаб) (IIa).

4. Лечение пациентов пожилого возраста

Общепринятого стандарта в лечении этой группы пациентов нет. Ранее в этой категории пациентов нередко применялась монотерапия флударабином. В настоящее время это лечение не рекомендуется (Ib, A). Монотерапия флударабином в 5-дневном формате менее эффективна, по сравнению с режимом FC и оказывает более выраженный иммуносупрессивный эффект (Ib, A). В исследовании CLL5 немецкой группы показано, что монотерапия хлорамбуцилом более безопасна по сравнению с монотерапией флударабином. В лечении пожилых пациентов может применяться хлорамбуцил. Добавление моноклонального антитела к хлорамбуцилу улучшает результаты лечения при допустимой токсичности (Ib, A). В двух нерандомизированных исследованиях P. Hillmen и R. Foa показано, что добавление ритуксимаба к хлорамбуцилу (режим Chl-R) увеличивает медиану беспрогрессивной выживаемости c 18 до 24 мес. (IIa, B). В рандомизированом исследовани немецкой группы CLL11 показано, что комбинация ритуксимаба и хлорамбуцила превосходит по эффективности монотерапию хлорамбуцилом, но различий в общей выживаемости не достигнуто. В этом же исследовании продемонстирована высокая эффективность обинутузумаба. Комбинация обинутузумаба с хлорамбуцилом превзошла монотерапию хлорамбуцилом по всем показателям эффективности, включая общую выживаемость.

У группе пожилых пациентов может применяться бендамустин. В исследовании CLL10 показано, что режим BR менее токсичен, по сравнению с режимом FCR. У части пожилых пациентов могут проводиться бендамустин-содержащие режимы (IV, C).

В нескольких исследованиях, опубликованных в последние годы, было показано, что модифицированные варианты режима FCR эффективны и удовлетворительно переносятся пожилыми пациентами. Так по предварительным данным Российского рандомизированного исследования применение режима FCR-Lite позволило увеличить медиану выживаемости без прогрессирования пожилых больных ХЛЛ до 37,1 мес. (по сравнению с 26 мес. при применении режима Chl-R) без статистически значимого увеличения токсичности (II, B).