9. Показания к лучевой терапии при хроническом лимфолейкозе
Как самостоятельный метод лечения, лучевая терапия не должна использоваться в терапии ХЛЛ. Тем не менее, этот метод высоко эффективен в терапии локальных проявлений болезни - лимфатические узлы значительных размеров одной зоны. В том числе, этот метод может использоваться для контроля локальных очагов болезни у пациентов, находящихся на выжидательном наблюдении. В этом случае облучению подвергают вовлеченные зоны в дозе 20 - 30 Грей. Более развернутая лучевая терапия может использоваться в лечении пациентов с рецидивами, получавшими множество вариантов терапии.
Новые препараты (в стадии регистрации)
В настоящее время планируется регистрация в России новых препаратов, - ибрутиниба и обинутузумаба.
Ибрутиниб - таргетный ингибитор брутон-тирозинкиназы, подавляет передачу сигнала через B-клеточный рецептор, который определяет жизнеспособность клеток ХЛЛ. В клинических испытаниях эффективность ибрутиниба в монорежиме составила 71% в группе больных с рецидивами ХЛЛ. Более того, ибрутиниб оказался так же эффективен у больных, относящихся к категории высокого риска.
Обинутузумаб - гликоинженерное моноклональное антитело II типа к CD20. В исследовании немецкой группы по изучению ХЛЛ (CLL11) показано, что обинутузумаб в сочетании с хлорамбуцилом превосходит по эффективности комбинацию ритуксимаба и 16 хлорамбуцила и монотерапию хлорамбуцилом. Добавление обинутузумаба к хлорамбуцилу приводит к увеличению общей выживаемости.
Лечение хронического лимфолейкоза высокого риска.
1. Определение группы высокого риска
- Наличие делеции 17p или мутации TP53 у пациента, имеющего показания к началу терапии
- Прогрессирование на фоне терапии флударабин-содержащим режимом (F, FC, FCR, FCM, FMCR), при условии, что лечение проводилось с соблюдением адекватных доз и сроков (прогрессирование не обусловлено недостаточностью терапии из-за токсичности)
- Рецидив, развившийся в течение 12 месяцев от начала терапии флударабином, режимом FC, другими режимами без моноклональных антител
- Рецидив в течение 24 месяцев от начала комбинированной иммунохимиотерапии (режимы FR, FCR, FMCR)
2. Терапия больных ХЛЛ из группы высокого риска
- Первичным больным с делецией 17p показана трансплантация при наличии возможности для ее проведения (молодой соматически сохранный пациент, наличие донора или возможность подбора неродственного донора) [III, B]. В качестве режима индукции ремиссии перед трансплантацией предпочтительнее использовать алемтузумаб или алемтузумаб-содержащие режимы. Режим FCR как первая линия терапии позволяет получить полную ремиссию только у 5% больных.
- У больных с состоявшейся рефрактерностью без делеции 17p могут применяться алемтузумаб- или бендамустин-содержащие режимы, комбинация ритуксимаба с высокими дозами стероидных гормонов, режим BR (бендамустин + ритуксимаб) [III, B].
- Больным с состоявшейся рефрактерностью и делецией 17p показана терапия алемтузумабом или алемтузумаб-содержащими режимами. При наличии массивной лимфаденопатии предпочтительнее комбинировать алемтузумаб с высокими дозами стероидов (режим CAM-Pred) [III, B].
- У больных с рефрактерностью к алкилирующим препаратам или монотерапии флударабином без делеции 17p оптимальным выбором является режим FCR.
Определение эффективности лечения
Оценка ответа на лечение должна выполняться в соответствии с критериями, предложенными Международной рабочей группой по хроническому лимфолейкозу (IWCLL) в 2008 г. (см. табл. 3)
Таблица 3
| | ПР | ЧР | Прогрессирование |
| Параметры, определяющие объем опухоли |
| Лимфаденопатия | Нет > 1,5 см | Уменьшение > 50% | Увеличение > 50% |
| Г епатомегалия | Нет | Уменьшение > 50% | Увеличение > 50% |
| Спленомегалия | Нет | Уменьшение > 50% | Увеличение > 50% |
| Лимфоциты крови | < 4 х 109/л | Уменьшение > 50% от исходного | Увеличение > 50% от исходного |
| Костный мозг | Нормоклеточный, < 30% лимфоцитов, нет нодулярного поражения. При гипоклеточном костном мозге -ПР неуточненная | Уменьшение костномозгового инфильтрата или нодулярного поражения на 50% | |
| Параметры, определяющие функциональную способность костного мозга |
| Тромбоциты | > 100 х 109/л | > 100 х 109/л или повышение > 50% от исходного | Снижение > 50% от исходного по причине ХЛЛ |
| Г емоглобин | > 11 г/дл | > 11 г/дл или повышение > 50% от исходного | Снижение > 2 г/дл от исходного по причине ХЛЛ |
| Нейтрофилы | > 1,5 х 109/л | > 1,5 х 109/л или повышение > 50% от исходного | |
Оценка ответа на лечение при хроническом лимфолейкозе