11. ОСЛОЖНЕНИЯ РАДИОЧАСТОТНОЙ ТЕРМОАБЛЯЦИИ МЕТАСТАЗОВ КРР ПЕЧЕНИ

В современных публикациях прослеживается четкая тенденция к тому, что анализируя результаты выполнения РЧА при злокачественных новообразованиях печени, зачастую владея малым числом наблюдений, авторы обращают внимание только на выживаемость и смертность после подобных вмешательств. С онкологической точки зрения данный подход, наверное, оправдан. Но с другой стороны целый ряд возможных разнообразных осложнений остается в тени, а столкнувшись с ними, хирурги оказываются неготовыми к последствиям использования данной методики.

Как малоинвазивный метод, РЧА имеет обычный для всех пункционных вмешательств спектр осложнений [50]. Наиболее тяжелые из них – внутрибрюшное кровотечение, перитонит встречаются редко. Общая частота осложнений по сводным литературным данным не превышает 7-10% [30, 62], а уровень послеоперационной летальности составляет от 0,5% [23, 30] до 1,4% [39] (класс доказательности С).

Несмотря на кажущуюся простоту и безопасность, РЧА является в высшей степени ответственным вмешательством, которое требует от хирурга большого клинического опыта, глубоких знаний анатомии и биофизических особенностей радиочастотных воздействий [23, 53].

При относительно низкой частоте летальных исходов, нередко отмечаются последствия проведения РЧА, требующие реанимационных мероприятий, а в ряде случаев – экстренных оперативных вмешательств [63].

Наиболее часто наблюдаются абсцессы печени (0,9%), внутрибрюшные кровотечения (0,7%), проявления печеночной недостаточности (0,8%), легочные осложнения (0,8%), ожоги в области пассивных электородов (0,6%) [23, 25, 30, 44, 45].

Данные многоцентровых рандомизированных исследований позволяют увидеть на достаточно большом числе наблюдений практически весь вероятный спектр осложнений и частоту их проявлений [23, 44, 62, 64]: внутрибрюшное кровотечение - 0,64-1,6%; субкапсулярные гематомы - 0,5%; повреждения протоковой системы (стриктуры (0,5%), биломы (0,2%); желчеистечения в брюшную полость - 0,2%, абсцессы – 0,9-2,4%; перитонит – 0,05%; сепсис - 0,08%; пнемоторакс - 0,96%; гемоторакс - 0,1-0,32%; плеврит - 0,2-1,6%; травма внутренних органов - 0,6-1,6%.; ожог от пассивных электродов - 1,6%, имплантационное метастазирование – 0,32% (класс доказательности В).

В среднем частота осложнений составляет при чрескожном доступе 7,2%, при лапароскопическом - 9,5% и лапаротомном – 9,9% [63-65] (класс доказательности В).

Важно отметить, что зачастую выделяются и анализируются только «большие» осложнения, при этом указывается что частота, так называемых, «малых» минимум в 2 раза больше [65, 66]. «Малыми» считаются осложнения, которые не требуют специфического лечения, не увеличивают время нахождения больного в стационаре [67, 68].

11.1. Осложнения РЧА и пути профилактики

Послеоперационная смертность. В среднем смертность составляет около 0,5%. Наиболее часто причинами смертности указываются сепсис, печеночная или полиорганная недостаточность, сердечные осложнения, внутрибрюшное кровотечение и повреждения желчных протоков [65]. Важно, что целый ряд различных осложнений может привести к летальному исходу. Поэтому необходимо раннее и выявление осложнений, и начало их лечения.

Внутрибрюшное кровотечение. При выявленной коагулопатия желательно начать проведения РЧА после коррекции нарушений системы гемостаза. Кровотечение чаще возникает при проколе капсулы печени или травме сосуда, чем как следствие термического воздействия [67, 68]. Поэтому крайне важен выбор трассы для пункции и тщательный контроль в ходе всего воздействия. Обязательным является коагуляция пункционного канала при извлечении иглы. Считается, что большинство венозных кровотечений останавливаются самостоятельно или на фоне консервативного лечения, но часто они становятся причиной подкапсульных гематом. Артериальное кровотечение же может вызвать необходимость выполнения эмболизации. Поэтому необходим ультразвуковой контроль за областью пункций и постабляционным каналом в ходе вмешательства, тот час после извлечения игл и 20-30 минут спустя [67].

Внутрипеченочные абсцессы. Вторичная бактериальная контаминация обработанных образований в печени после выполнения РЧА зачастую приводит к формированию внутрипеченочных абсцессов. Абсцесс чаще проявляется через 5-7 дней после вмешательства. К факторам риска относятся любые ранее выполненные вмешательства на органах брюшной полости, даже ретроградные эндоскопические вмешательства на протоковой системе, функционирующие стомы, дренажи, сахарный диабет [65, 69], Особенно высок риск формирования абсцессов печени у пациентов, которым ранее были сформированы билидигестивные соустья. О развитии абсцесса может свидетельствовать стойкая лихорадка на протяжении 2-х и более недель и характерные для гнойной полости КТ-признаки, особенно наличие газа. Вероятно, у пациентов с высоким риском развития гнойных осложнений оправдано проведение курса антибактериальной терапии. Пункционно-дренажное лечение абсцесса под ультразвуковым контролем часто оказывается вполне успешным.

Сепсис и печеночная недостаточность стойко ассоциируется с наиболее частой причиной смерти в послеоперационном периоде [65]. Они практически всегда являются следствием перитонита или абсцесса печени, тромбоза воротной вены и обширностью РЧА, особенно при сочетании этих осложнений. Поэтому любой, даже самый малый признак о присоединении инфекции или проявлении печеночной недостаточности должен стать сигналом к немедленному и адекватному лечению.

Ожог в месте стояния пассивных электродов. Серьезные ожоги кожи достаточно редки. Для их профилактики правильно использовать достаточное число пассивных электродов и их максимальный контакт с поверхностью тела [23, 63]. При проведении РЧА желательно использовать не менее 2-х пассивных электродов. Желательно не перемещать пациента во время вмешательства. Ожоги кожи случаются, когда для лучшей визуализации стараются повернуть больного после обработки одного узла перед началом воздействия на следующие, которые в ходе выполнения РЧА определяется уже хуже. Причиной ожогов служит отсутствие должного контроля за пассивными электродами.

Термическая травма внутренних органов является нередким осложнением при подкапсульном расположении патологического очага в печени или при наличии образования значительных размеров, к которому прилежит орган или крупный сосуд. При подкапсульном расположении образования наиболее часто поражаются желудок, правый изгиб толстой кишки, купол диафрагмы, почка и париетальная брюшина [23, 68]. После ранее выполненных оперативных вмешательств на органах брюшной полости риск повреждения прилежащих структур существенно вырастает из-за сращений. При непосредственной близости органа или сосуда предпочтительнее отказаться от чрескожного вмешательства в пользу лапаросокпического или даже лапаротомного [70].

Соответствующие травмы полых органов, почек, брюшины проявляются практически сразу [65].

Термическая травма билиарного тракта. При центральном расположении опухоли значительных размеров наиболее часто поражаются крупные желчные протоки и сосуды печени. Статистически достоверно частота травм желчных протоков при центральном расположении опухолей в 3 раза выше, чем при периферическом [62] (класс доказательности С).

После РЧА нередко отмечается обострение холецистита, особенно при наличие конкрементов. А уж травма, даже самая малая практически всегда ведет к острому воспалению желчного пузыря. Однако перфорация желчного пузыря считается крайне редким осложнением.

Выбор максимально безопасной трассы для пункции образования печени и постоянный ультразвуковой контроль при проведении вмешательства является основной мерой профилактики любых, в первую очередь, термических повреждений.

Сосудистые тромбозы также нередко являются осложнением РЧА. Хотя большинство тромбозов достаточно больших венозных сосудов зачастую протекают бессимптомно, могут привести к печеночной недостаточности, особенно у пациентов с низким резервом печени.

Легочные осложнения. Травма диафрагмы нередко отмечается при выполнении РЧА опухолевых образований прилежащих сегментов печени. Ультразвуковая навигация в ходе всего вмешательства позволяет избежать провала иглы в плевральную полость, что особенно легко у больных, находящихся под контролем анестезиолога. Большинство травм диафрагмы удается купировать консервативными методами. Однако возможен и разрыв диафрагмы [65]. О пневмотораксе или гидротораксе следует думать, в первую очередь, при возникновении явлений дыхательной недостаточности, любых жалоб или выраженном болевом синдроме после РЧА. Практически в каждой серии исследований, независимо от опыта врача, отмечаются подобные осложнения.