3. Программа реабилитации при антеромедиальной нестабильности

Все варианты смещения голени, встречающиеся при I степени антеромеди- альной нестабильности, относятся к потенциально хорошо компенсируемым, т.е. неполноценность пассивных стабилизаторов коленного сустава, возникающая в результате повреждения капсульно-связочных структур, может быть перекрыта при усилении функциональных возможностей околосуставных мышц в результате их целенаправленной тренировки, т.е. в результате консервативного лечения. По данным биомеханических исследований к мышцам способным противодействовать смещениям голени вперед и ее вальгусной девиации относятся внутренняя широкая, портняжная, полусухожильная, полуперепончатая, подколенная и внутренняя головка икроножной. Таким образом, для восстановления и компенсации функции коленного сустава средствами функциональной терапии при всех степе- нях антеромедиальной нестабильности необходимо укреплять указанные мышцы.

При II и III степени антеромедиальной нестабильности лечение оперативное. Характер оперативных вмешательств зависит от вида нестабильности, уровня физической активности и биомеханических особенностей движений выполняемых при занятиях спортом, сценической или иной профессиональной деятельности. Методика дифференцированного оперативного лечения основана на предложенной нами классификации разработана С.П. Мироновым и А.К. Орлецким.

Во всех случаях, если до операции отмечалось ограничение амплитуды пассивных и активных движений, слабость околосуставных мышц проводился курс предоперационной подготовки, целью которой являлось устранение указанных нарушений функции.

На этапе дифференцированной тренировки мышц при антеромедиальной нестабильности обращается особое внимание на внутреннюю широкую. Кроме того, укрепляются полусухожильная, полуперепончатая, подколенная, портняжная и внутренняя головка икроножной мышцы.

К тренировке полусухожильной и полуперепончатой мышцы приступают при достижении сгибания голени до прямого угла. При оценке 2 балла, для создания облегченных условий мышечной работы, используется исходное положение лежа на боку. Сгибание голени производится с пронационной ее установкой, скользя по полированной панели. Затем нагрузка увеличивается за счет того, что движение выполняется против наклона этой панели. В последующем, при оценке 3 балла, переходят к сгибанию с той же установкой голени в положении лежа на животе, а на завершающем этапе тренировки этих мышц движение выполняется с противодействием (рука инструктора, блок или манжета с грузом, эспандер и т.п.). Аналогичные упражнения выполняются в положении стоя на здоровой ноге, прижав таз и коленные суставы к гимнастической стенке. В начале это движения в медленном темпе, затем темп доводят до среднего, а число повторений до легкого утомления данной мышечной группы. Для лиц привыкших в высокому уровню физической активности в комплекс включается специальное динамическое упражнение в положении сидя на роликовом стуле. Пациент садится на сидение, берется руками за него, соединяет вместе колени и перемещается вперед, переставляя ноги с пронационной установкой голени. Похожее упражнение, но с меньшей нагрузкой, можно выполнять с использованием роликового массажера для стоп. В этом случае пациент садится на обычный стул, соединяет вместе колени и ставит стопы на полувал массажера, придав голеням пронационную установку. Затем поочередно прокатывается каждый полувал то одной, то другой стопой. Угол сгибания в коленном суставе должен постепенно уменьшаться за счет перемещения массажера, а нагрузка увеличиваться при увеличении фрикционного противодействия вращению полувалов. Для укрепления полусухожильной и полуперепончатой мышцы в динамическом режиме с противодействием используются и аппараты механотерапии маятникового типа. Тренировка также проводится в положении сидя и лежа с пронационой установкой голени.

Тренировку подколенной мышцы можно начинать при достижении угла сгибания в коленном суставе более 150°. Для ее укрепления нужно использовать исходное положение лежа на боку на кушетке, колено согнуто под углом 150°, стопа свешена за край кушетки. Пациент активно придает голени пронационную установку, сохраняет ее 5 сек и возвращается в исходную позицию.

Тренировка этой мышцы с противодействием проводится на механотера- певтическом аппарате маятникового типа или с электроприводом с изокинетиче- ском режиме. Пациент ложится, сгибает колено до 150°, голень размещается на подставке, стопа фиксируется с помощью приставки для разработки голеностопного сустава, ось вращения аппарата совмещается с продольной осью голени, стопа устанавливается в крайнее супинационное положение, после чего предлагается активно пронировать голень. В первую процедуру движение выполняется без дополнительного отягощения, затем оно увеличивается за счет изменения длины маятника и груза. Аналогично проводится тренировка пронаторов голени в изокинетическом режиме, но стопа фиксируется к изокинетическому аппарату. Во всех случаях нужно следить за тем, чтобы был максимально жестко фиксирован голеностопный сустав, т.к. в противном случае укреплятся будут пронаторы стопы.

К тренировке портняжной мышцы приступают не ранее, чем через 6 недель после операции, т.к. при ее напряжении с противодействием в более ранние сроки может растягиваться рубец медиального отдела капсульно-связочного аппарата. Кроме того, к обязательным предварительным условием начала укрепления портняжной мышцы относится восстановление функции внутренней широкой, т.к. ее горизонтальный пучок, натягивающий медиальный отдел капсулы и большеберцовую коллатеральную связку, является синергистом портняжной мышцы и имеет очень близкий по направлению ход мышечных волокон. В противном случае за- крепляется функциональная недостаточность внутренней широкой мышцы и формируется тот способ компенсации, который известен травматологам как сим- птом В.Д.Чаклина. Для укрепления портняжной мышцы мы используем припод- нимание полусогнутых ног в положении лежа на спине с небольшим разведением в стороны коленных суставов. Аналогичное движение можно выполнять больной ногой в положении стоя на здоровой. Следует следить за мышечным рельефом бедра, т.к. при слишком большом сгибании голени или недостаточном отведении бедра вместо портняжной включаются другие мышцы. Упражнение может выполняться с дополнительным противодействием. Для артистов балета мы рекомендуем в положении лежа на спине выполнение привычных специальных движений — заноски слегка приподняв обе ноги, различные battement jeté, petit battement sur le cou-de-pied и demi и grand rond de jambe en l’air.

Укрепление внутренней головки икроножной мышцы начинается только после полного восстановления опорной функции ноги. Специальным упражнением для ее избирательной тренировки является приподнимание на носки в положении стоя, носки вместе пятки врозь.

На этапе предоперационной подготовки длительность и выбор средств функциональной терапии всегда индивидуален с учетом стойкости контрактуры и причин мышечной слабости. Методика коррекции ограничений подвижности при нестабильности коленного сустава будет описана далее. Предоперационная тренировка мышц начинается лишь после того как устранялся синовит и болевой синдром. Для их коррекции использовали криотерапию, электроаналгезию, расслабляющие приемы ручного и подводного массажа. Методику тренировки мышц определяют результаты мануального мышечного тестирования, на ряду с лечебной гимнастикой, используется электростимуляция и тренировка с БОС. Пациенты считаются подготовленными к операции, если восстановлено полное разгибание и сгибание до угла менее 70°, оценка функциональных возможностей около- суставных мышц не ниже 3 баллов.

Для усиления механизмов противодействия патологическому переднему смещению и вальгусной девиации голени выполняются различные операции. В большинстве случаев это активнодинамическая или передняя статическая стабилизация (учитывается характер кинематической цепи), которая дополняется ушиванием медиального отдела капсулы, что усиливает механизм пассивного и активного противодействия вальгусной девиации голени. При выраженной девиации голени дистально и вентрально транспонируются места прикрепления портняжной и полусухожильной мышц (―большая гусиная лапка‖), что ведет к усилению механизма активного противодействия супинации и вальгусной девиации.

При необходимости выполняются несколько элементов оперативного усиления или восстановления противодействия пассивному смещению голени. При наиболее тяжелом варианте смещения голени, встречающемся при антеромедиальной нестабильности III степени, одномоментно производится передняя статическая стабилизация, транспозиция портняжной и полусухожильной мышц и ушивается медиальный отдел капсулы сустава. В некоторых случаях, для усиления стабилизирующей роли внутренней широкой мышцы, место ее прикрепления низводится дистально.

Методика раннего послеоперационного периода (иммобилизации) строится в соответствии с ранее изложенными в начале принципами, учитывая характер оперативного вмешательства.

Целью реабилитации на данном этапе является обеспечение условий для сохранения функции поврежденной конечности и максимально возможной двигательной активности больного. Для этого проводятся реабилитационные мероприятия направленные на активизацию общего и местного кровотока, сохранение подвижности в суставах свободных от иммобилизации, поддержание тонуса мышц оперированной конечности.

Основными средствами используемыми в этом периоде являются: общеразвивающие упражнения для контралатеральной конечности, динамические упражнения для свободных от иммобилизации суставов ипсилатеральной конечности, выполняемые в облегченных условиях, изометрические напряжения мышц, обучение пользованию функциональной шиной и ходьбе при помощи костылей.

Характер и срок иммобилизации зависит от особенностей оперативного вмешательства и определяется травматологом. Так, при активнодинамической стабилизации это гипсовая повязка или шина, которая на 3 недели накладывается в положении сгибания голени под углом 160—150°, при статической стабилизации — функциональная шина, накладываемая на тот же срок, но после купирования реактивных послеоперационных изменений ее шарнир устанавливается на сгибание от 160° до 120°, что позволяет выполнять контролируемые по амплитуде движения, а затем сгибание постепенно доводится до 100—90°. При транспозиции ―большой гусиной лапки‖, при низведении внутренней широкой мышцы и при ушивании медиального отдела капсульно-связочного аппарата коленного сустава голени придается максимально возможная варусная девиация и пронация. Движения в коленном суставе не делают до 3 недель.

Во всех случаях, для профилактики образования внутрисуставных спаек, со 3—5 дня после операции приступают к выполнению пассивных движений надколенником. При активнодинамической и статической стабилизации, а также при их сочетании с транспозицией ―большой гусиной лапки‖ надколенник пассивно низводят, надавливая через мягкую повязку на его верхний полюс. Давление должно производиться строго параллельно поверхности мыщелков бедренной кости, амплитуда движений постепенно увеличивается. Затем, после снятия швов, манипуляция усложняется — надколенник фиксируют одной рукой в нижней по- зиции, а другая рука медленно смещает его в медиальном и латеральном направ- лении. При ушивании медиального отдела и низведении внутренней широкой мышцы надколенник смещают только медиально.

Изометрические напряжения мышц бедра следует начинать как можно раньше, используя для обучения и тренировки специальные приемы. В тех случаях, когда обычными средствами не удается восстановить способность к напряжению мышц, используется тренировка с БОС по ЭМГ.

С целью профилактики гипотрофии мышц проводится курс ритмической электростимуляции. После снятия швов начинается курс ручного или аппаратного массажа. Для облегчения манипуляций при гипсовой иммобилизации в проекции четырехглавой мышцы (от верхнего полюса надколенника до вахней трети бедра) делается большое окно в гипсовой повязке, а при использовании шины на время процедуры она раскрывается до уровня коленного сустава.

После прекращения иммобилизации начинается поздний послеоперацион- ный период, целью которого является восстановление подвижности коленного сустава одновременно с укреплением его активных стабилизаторов. В связи с этим необходимо решать следующие задачи: нормализация мышечного тонуса, дозированное растяжение околосуставных тканей в соответствии с их механической прочностью, улучшение трофики тканей ипсилатеральной конечности.

Основными средствами реализации программы данного периода являются: динамические упражнения с самопомощью, упражнения на расслабление, активно-пассивные упражнения, дозированные изометрические мышечные сокращения, постуральные упражнения (лечение положением), механотерапия, гидрокинезотерапия, массаж.

Как правило, после проведения функционального лечения в период иммобилизации по ранее описапнной схеме, подвижность в коленом суставе восстанавливается быстро. Обычно после активнодинамической стабилизации сгибание до прямого угла доходит в течении нескольких дней, полное разгибание восстанавливается к концу первой недели и в последующем основной задачей функциональной терапии становится укрепление околосуставных мышц, методика которой описана в начале данного раздела.