Только минимальное смещение голени при антеролатеральной нестабильности I степени относится к потенциально хорошо компенсируемым Его можно лечить консервативно даже у лиц высоким уровнем функциональных притязаний. При II степень для лиц с невысоким уровнем физической активности допустимо консервативное лечение, включающее функциональную терапию и ортезирование (наколенник с шарниром, предотвращающий варусную девиацию голени), т.к. в этих случаях возможно получение субкомпенсации. Для пациентов ведущих активный образ жизни, которым нужно полное восстановление функции коленного сустава, предпочтительно оперативное лечение направленное на восстановление пассивного стабилизатора коленного сустава, устраняющего возможность смещения голени в том направлении, в котором нестабильность наибольшая. В большинстве случаев при антеролатеральной нестабильности II степени лечение только оперативное, т.к. без восстановления пассивных стабилизаторов, противодействующих смещениям голени как во фронтальной, так и в сагиттальной плоскости, добиться компенсации функции коленного сустава невозможно.
По данным биомеханических исследований к мышцам противодействующим смещению голени вперед и отклонению ее внутрь относятся: наружная широкая мышца бедра, мышца напрягающая широкую фасцию бедра и двуглавая мышца бедра. Таким образом, для компенсации недостаточности пассивных стабилизаторов коленного сустава при антеролатеральной нестабильности необходимо проводить целенаправленную тренировку указанных мышц.
Упражнения для мышцы напрягающей широкую фасцию бедра включаются в комплекс упражнений уже в период иммобилизации. Их можно выполнять в положении стоя на здоровой ноге, сидя и лежа на спине. Наибольшая нагрузка на мышцу приходится в положении лежа, для увеличения объема мышечной работы выполняется поднимание с отведением ноги, укрепив поверх шины (гипсовой повязки) манжету с грузом или присоединив эспандер. Первое время после прекращения иммобилизации нежелательно нагружать рубец в латеральном отделе капсульно-связочного аппарата. В связи с этим противодействие сгибанию с отведением бедра прикладывается выше коленного сустава, т.е. манжета с грузом закрепляется в нижней трети бедра, здесь же фиксируется эспандер.
Методика тренировки двуглавой мышцы бедра во многом напоминает ранее описанную для полусуходильной, с тем отличием, что голени придается супинационная, а не пронационная установка.
Схема построения программы реабилитации при выборе оперативной так- тики лечения антеролатеральной нестабильности очень близка к ранее описанной для антеромедиальной, с тем отличием, что акцент делается на избирательной тренировке мышц противодействующих смешению голени вперед и ее варусной девиации. Кроме того, до 6 месяцев после операции рекомендуется для страховки от стрессовых нагрузок пользоваться наколенником с шарниром.
Программа реабилитации при задней нестабильности (постеромедиальная и постеролатеральная)
Задняя (постеромедиальная и постеролатеральная) нестабильность коленного сустава встречается и диагностируется значительно реже чем передняя (антеро- медиальная и антеролатеральная). Ведущим клиническим признаком ее потенциально компенсируемых форм I степени является рекурвация — переразгибание коленного сустава, которое проявляется при опоре на поврежденную ногу. Компенсация недостаточности заднего отдела капсулы сустава с помощью околосуставных мышц возможна, но требует значительного больших усилий, чем при передней нестабильности.
Из биомеханических исследований известно, что противодействие задним смещениям голени оказывают четырехглавая и икроножная мышцы.
При выраженном смещении голени в заднем направлении необходимо оперативным путем усилить активные или создать пассивные стабилизаторы препятствующие им. Эта задача решается с помощью модификации операции активно- динамической стабилизации или статической задней стабилизации коленного сустава. В первом случае усиливается тяга четырехглавой мышцы, а во втором — восстанавливается аналог задней крестообразной связки. При значительной вальгусной девиации голени операция дополняется ушиванием медиального отдела капсулы сустава, а при варусной — латерального.
При оперативном лечении методика реабилитации почти идентична ранее описанной для антеромедиальной нестабильности до момента избирательной тренировки мышц. Далее при вариантах смещения с вальгусным компонентом акценты делаются на укреплении мышц противодействующих ему, а при постеролатеральной нестабильности противодействующих варусной девиации голени.
До 6 месяцев после операции рекомендуется носить наколенник с шарниром, для предупреждения переразгибания, форсированной аддукции или абдукции голени.
Программа реабилитации при комбинированном типе нестабильности
При комбинированной нестабильности прежде всего необходимо определение ведущего компонента, т.е. направления в котором смещается голень при нагрузке. Решение этого вопроса в каждом случае является весьма сложной задачей. Заключение строится по результатам пассивного и активного тестирования. Как правило, пассивно заданное смещение голени, которое не устраняется или устраняется лишь частично, является основным. Кроме того, следует учитывать данные анамнеза, часто сам больной указывает, что голень смещается в том или ином направлении. Не редко эти смещения воспроизводят в той или иной мере механизм травмы. Но этот признак нельзя переоценивать, т.к. при комбинированной неста- бильности эпизодов повреждения может быть несколько.
При сочетании комбинированной нестабильности с другими внутрисуставными повреждениями, например, разрыв мениска или трансхондральный перелом, клиническая картина еще более запутана и определять ведущий компонент нестабильности можно только после устранения механических препятствий для нормальной артикуляции. Нередко комбинированную посттравматическую нестабильность симулирует вторичная нестабильность связанная с резко выраженной гипотрофией мышц, например, при рецидивирующем синовите. Кроме того, комбинированная нестабильность может не проявляться клинически при посттравматической контрактуре, а после ее устранения у пациента появляются жалобы на неустойчивость.
Таким образом, при определении ведущего компонента комбинированной нестабильности необходимо четко разграничить неполноценность капсульно- связочного аппарата и разболтанность сустава, возникшую из-за иных причин.
В связи с этим на первом этапе лечения комбинированной нестабильности необходимо устранение причин нарушающих артикуляцию, боли, выпота, гипотрофии мышц и ограничения подвижности.
Для реализации этой задачи проводится предоперационная подготовка по индивидуальной программе, которая включает следующий комплекс реабилитационных мероприятий: лечебная гимнастика, гидрокинезотерапия, тренировка с БОС, механотерапия, массаж, электротерапия (аналгезия и стимуляция), криотерапия, теплокоррекция и др.