4. Предоперационная подготовка

4.1. Устранение дисфагии

У больных раком пищевода, подлежащим хирургическому лечению, устранение дисфагии требуется при проведении длительной предоперационной подготовки или при комбинированном лечении с неоадъювантной терапией.

К основным мероприятиям, направленным на восстановление проходимости пищевода относят электрореканализацию, баллонную дилатацию, бужирование, стентирование пищевода или комбинацию перечисленных мероприятий.

Метод эндоскопической электрокоагуляционной реканализации позволяет частично или полностью восстановить проходимость пищевода путем электрорезекции экзофитного компонента опухоли. Недостатком является относительно быстрый рестеноз, а также опасность таких осложнений как кровотечение и перфорация.

Бужирование временно улучшает проходимость пищевода, однако также чревато такими осложнениями, как перфорация и кровотечение. Эндоскопическое бужирование с применением направляющей струны уменьшает вероятность перфорации, однако не избавляет от опасности возникновения кровотечения из повреждаемой бужами опухоли. Эффект процедуры, как правило, непродолжителен.

Установка назо-гастрального зонда является самой простой и безопасной процедурой, позволяющей наладить энтеральное питание в необходимом для подготовки к операции объеме.

Стентирование пищевода является оптимальным способом восстановления его проходимости в тех ситуациях, когда требуется продолжительная подготовка к операции или неоадъювантная терапия. Процедура редко сопровождается осложнениями, среди которых наиболее значимыми являются перфорацию пищевода, кровотечение, дислокация стента.

4.2. Нутритивная терапия

Задачи нутритивной терапии в периоперационном периоде:

• Минимизация отрицательного азотистого баланса
• Поддержание мышечной массы, иммунной системы и когнитивных функций
• Ускоренное восстановление после операции

Энтеральное питание.

Энтеральное питание (ЭП) позволяет обеспечить поступление в организм необходимых нутриентов в случаях, когда пациенты по тем или иным причинам не получают достаточное количество пищи. Если в периоперационном периоде пациент не может самостоятельно принимать пищу более 7 сут., ЭП показано даже при отсутствии дефицита массы тела. ЭП также показано пациентам, которые не в состоянии самостоятельно принимать более 60% от рекомендованного количества пищи на протяжении более чем 10 сут. (В).

Объём операции при раке пищевода предполагает подобные ограничения. При тяжелой нутритивной недостаточности рекомендуется отсрочка планового оперативного вмешательства с целью проведения ЭП (С).

В группу высокого риска входят пациенты, у которых выявлен по меньшей мере один из следующих критериев: снижение массы тела более чем на 10–15% за последние 6 мес., индекс массы тела (ИМТ) <18,5 кг/м², субъективная общая оценка – класс С, содержание альбумина в сыворотке крови менее 30 г/л (при отсутствии признаков печеночной или почечной недостаточности).

Рекомендуется начинать лечебное ЭП как можно раньше, непосредственно после выявления факторов, определяющих риск развития нутритивной недостаточности. Выбор методики ЭП зависит от конкретной клинической ситуации и этапа лечения. На дооперационном этапе показаны сипинговые продукты, а после операции проводят энтеральное зондовое питание через назогастральный/назоинтестинальный зонд, гастростому, еюностому. Используют готовые сбалансированные смеси. Расчет энергетических потребностей производят по формуле 25 ккал/кг массы тела.

В качестве компонента предоперационной подготовки, способного оказать положительное влияние на течение раннего послеоперационного периода, энтеральное питание следует проводить в течение 10-14 дней (В).

Проведение ЭП в послеоперационном периоде способствует снижению частоты послеоперационных осложнений и длительности госпитализации (А).

Парентеральное питание

Дополнительное парентеральное питание назначают на короткий срок в дополнение к энтеральному питанию, при невозможности полностью покрыть энергетические потребности за счет ЭП, а также для возмещения отдельных нутриентов. С этой целью внутривенно вводят изотонические растворы аминокислот, 10-20% глюкозу, жировые эмульсии. Все недостатки метода связаны с ограничением осмолярности питательных растворов, необходимостью введения больших объемов жидкости, низкой удельной калорийностью.

Полное парентеральное питание (ППП) проводят при невозможности перорального или зондового введения энтеральным смесей. ППП требует установки катетера в одну из центральных вен. Полное парентеральное питание должно обеспечивать потребности организма в энергии, белках, незаменимых жирных кислотах, минеральных веществах, включая микроэлементы, и витаминах. При проведении ППП предпочтение отдают трехкомпонентным смесям, содержащим глюкозу, жиры, аминокислоты и другие компоненты в одной емкости, рассчитанной на 24-часовую инфузию.

Для оценки энергетических потребностей используют различные формулы и методики (непрямая калориметрия, уравнение Харриса-Бенедикта и др.), однако, для практического применения наиболее простым и удобным способом является расчет основного обмена (суточного расхода энергии в состоянии покоя) по следующим формулам:

• мужчины: основной обмен = 789 × площадь поверхности тела + 137;
• женщины: основной обмен = 544 × площадь поверхности тела + 414.

Следует отметить, что в зависимости от степени истощения энергетические потребности большинства больных превышают расчетную величину основного обмена на 20%. Также используют следующие параметры:

• Суточная энергетическая потребность 25 ккал/кг массы тела
• Соотношение калорий белки/жиры/углеводы – 20%/30%/50%
• Суточная доза белка 1,5 г/кг массы тела