5.1. Профилактика бронхолегочных осложнений
Профилактику послеоперационных бронхолегочных осложнений следует начинать еще на этапе обследования, проводя ее всем пациентам, независимо от факторов риска.
При выявлении признаков бронхообструкции на дооперационном этапе рекомендуется назначение в-адреномиметиков или холинолитиков. При отсутствии эффекта назначают глюкокортикостероиды. Показано, что непродолжительное использование кортикостероидов на преди послеоперационном этапе не увеличивает частоту раневых инфекций и не ухудшает заживление ран.
Пациентам с хронической гипоксемией показаны ингаляции увлажненным кислородом в сочетании с этиотропной терапией. При отсутствии эффекта от проводимой терапии хирургическое лечение должно быть отсрочено.
Всех пациентов необходимо обучать дыхательной гимнастике.
В ходе предоперационной подготовки проводят поликомпонентную инфузионную терапию, направленную на коррекцию водно-электролитных, метаболических, реологических нарушений. В соответствии с выявленными изменениями в антиоксидантном и иммунном статусе больных назначают поливитамины с включением биоантиоксидантов и иммуномодуляторы.
На этапе оперативного вмешательства важнейшее значение имеет щадящая техника операции и сокращение продолжительности наркоза. В ходе мобилизации пищевода сохраняют бронхиальные ветви блуждающих нервов.
Анестезиологическое и реанимационное пособие. Для профилактики ателектазов используют режим повышенного давления в конце выдоха (РЕЕР). В раннем послеоперационном периоде следует стремиться к ранней экстубации, поскольку пролонгированная принудительная вентиляция является фактором риска развития острого повреждения легких. Критериями возможности экстубации являются стабильные показатели гемодинамики и газового состава крови, восстановление сознания и мышечного тонуса.
Использование седативных препаратов и миорелаксантов оказывает депрессивное действие на дыхание. Применение миорелаксантов длительного действия (панкуроний, пипекуроний) связано с большим послеоперационным риском легочных осложнений, чем препаратов короткого действия. Длительный нервно-мышечный блок ведет к снижению экскурсии грудной клетки, уменьшению активности дыхательных мышц, нарушению трахеобронхиального дренажа, затруднению откашливания, что ведет к появлению участков гиповентиляции.
Проводят мероприятия по предотвращению аспирации кишечного и желудочного содержимого. В ходе операции выполняют пилоропластику и устанавливают назогастральный зонд для декомпрессии (ЭП осуществляют через подвесную энтеростомы либо отдельный тонкий зонд, проведенный в тощую кишку). Использование ингибиторов протонной помпы в сочетании с прокинетиками (например, метоклопрамидом) снижает риск развития аспирации за счет контроля над послеоперационной тошнотой и рвотой.
Физическая активность. Особую роль в профилактике легочных осложнений имеет ранняя активизация пациента. Ранняя послеоперационная двигательная активность и общий массаж с оксигенотерапией способствуют более быстрой нормализации метаболических процессов, функций органов и систем, улучшает регенерацию тканей. Пассивный постельный режим напротив приводит к замедлению кровои лимфотока, атрофии мышц, застойным явлениям в легких, нарушению легочной вентиляции и другим явлениям, способствующим возникновению послеоперационных осложнений.
В послеоперационном периоде используются различные способы стимуляции дыхания с целью расправления легких и увеличения легочных объемов: принудительная спирометрия, упражнения с глубоким дыханием, стимуляционный кашель, постуральный дренаж, перкуссионный и вибрационный массаж, раннее присаживание и вставание, дыхание с интермиттирующим или постоянным положительным давлением в дыхательных путях.
В целях профилактики легочных осложнений следует проводить активную дыхательную гимнастику (6-8 сеансов в сутки). Для облегчения кашлевого дренирования дыхательных путей при отсутствии противопоказаний назначают муколитики.
Обезболивание. Адекватное обезболивание снижает риск послеоперационных легочных осложнений за счет облегчения процесса дыхания, увеличения глубины вдоха. Оптимальным является сочетание нестероидных противовоспалительных средств и пролонгированной эпидуральной аналгезии. Рутинное использование наркотических анальгетиков нецелесообразно, так как это усиливает парез кишечника и угнетает дыхательный центр, что, в свою очередь увеличивает риск дыхательных осложнений, затрудняя рефлекторный ответ на гипоксию и гиперкапнию, повышая риск аспирации.
Эпидуральная аналгезия способствует поддержанию респираторной функции, улучшает микроциркуляцию в трансплантате, улучшает оксигенацию тканей, снижает риск послеоперационных осложнений, в т.ч. несостоятельности анастомозов (В).
Рентенологическое исследование. Регулярное рентгенологическое исследование грудной клетки после операции позволяет своевременно диагностировать различные нарушения легочной вентиляции (ателектазы, гидроторакс, пневмония).
Рентгенологический контроль используется и для оценки эффективности проводимой дыхательной гимнастики: в случае медленной положительной динамики по данным рентгенографии проводится дополнительное обучение пациентов, корригируется продолжительность и кратность дыхательных упражнений.
Плевральные пункции. При обнаружении плеврального выпота, выходящего за пределы плеврального синуса более чем на одно ребро, показаны ранние плевральные пункции, поскольку это позволяет существенно ускорить процесс разрешения гиповентиляции базальных отделов легких (С).
Бронхоскопия. При нарушении трахеобронхиальной проходимости широко применяются санационные бронхоскопии, позволяющие также оценить состояние голосовых связок, функция которых может нарушаться вследствие операционной травмы.