5.3. Профилактика хирургических осложнений
Наиболее частыми хирургическими осложнениями после одномоментной резекции и пластики пищевода являются: парез гортани, хилоторакс, несостоятельность пищеводного анастомоза, некроз трансплантата, а также кровотечение и эмпиема плевры.
Парез гортани. Повреждение возвратных гортанных нервов и как следствие парез гортани происходит на этапе удаления паратрахеальных лимфатических узлов, а также при мобилизации верхней трети пищевода со стороны грудной полости или из шейного доступа без визуального контроля (в случае формирования анастомоза на шее). Профилактика данного осложнения заключается в четком знании топографии возвратных гортанных нервов, а также в выполнении всех манипуляций в этой зоне под строгим визуальным контролем. Следует избегать мобилизации верхней трети пищевода тупым способом, «вслепую». Следует заметить, что причиной пареза гортани может быть не только травма возвратных нервов в результате манипуляции хирурга, но и травматичная интубация трахеи, давление манжеты интубационной трубки и длительное стояние назогастрального зонда.
Хилоторакс. С целью профилактики хилоторакса и повышения радикализма осуществляют резекцию грудного лимфатического протока на протяжении в едином блоке с удаляемым пищеводом. Проксимальную часть дважды лигируют непосредственно над диафрагмой.
Несостоятельность пищеводного анастомоза остается одним из наиболее грозных осложнений в хирургии пищевода, хотя его частота в специализированных клиниках не превышает 1-1,5%. Следует констатировать, что в большинстве случаев причиной несостоятельности является техническая погрешность при формировании пищеводного соустья. Профилактика несостоятельности пищеводного анастомоза заключается в неукоснительном соблюдении базовых хирургических принципов: устойчивое артериальное и венозное кровообращение сшиваемых органов, отсутствие натяжения, хорошая визуализация, тщательное сопоставление сшиваемых слоев, использование современного шовного материала и т.п. (С).
Немаловажную роль играет состояние репаративных процессов, которое определяется адекватностью предоперационной подготовки, нутритивным статусом, поддержанием системной гемодинамики и оксигенации тканей.
Некроз желудочного трансплантата также приводит к тяжелым последствиям (медиастинит, эмпиема). Наиболее частой причиной данного осложнения является венозная недостаточность сформированного трансплантата. При формировании трансплантата из большой кривизны желудка сохраняют правые желудочно-сальниковые сосуды на всем протяжении, а также первые три веточки правых желудочных сосудов. При проведении трансплантата в средостение и формировании анастомоза избегают натяжения сосудистой дуги, ее пережатия вследствие разворота стебля или ущемления в зоне диафрагмы. Развитию венозной недостаточности подвержен слишком узкий стебель, а также область дна желудка. Важным аспектом является проведение антикоагулянтной и реологической терапии в послеоперационном периоде.
Дополнительные факторы, влияющие на сроки реабилитации после операции.
Для большинства пациентов предоперационное голодание с 0:00 ночи не является необходимостью. При отсутствии специфических факторов риска аспирации прием прозрачной жидкости необходимо прекратить за 2 ч до индукции анестезии, а прием твердой пищи прекращается за 6 ч до индукции анестезии.
Большинству пациентов перед проведением обширных хирургических вмешательств вместо ночного голодания рекомендована предоперационная углеводная нагрузка – вечером накануне и за 2 ч до оперативного вмешательства с целью снижения послеоперационной инсулинорезистентности и сохранение мышечной массы.
Поддержание постоянной температуры тела и профилактика гипотермии (использование подогретых растворов, термопокрывал) во время анестезии также способствует ускорению послеоперационной реабилитации.
Раннее энтеральное питание способствует поддержанию мышечной массы, функции желудочно-кишечного тракта и иммунной системы, а также уменьшает сроки разрешения пареза кишечника, снижая риск аспирации. Энтеральное зондовое питание можно начинать с первых часов после операции с постепенным увеличением скорости введения и суточного объема питательной смеси. Как правило, в первые сутки вводят не более 400 мл смеси со скоростью 30-50 мл/час. Зондовое питание продолжается до рентгенологического контроля анастомоза (в среднем, на 5-6 сутки).