Приложение Д. Общие принципы клинико-психологической реабилитации пациентов с хроническими нарушениями сознания

Термины

Клинико-психологическая диагностика – исследование структуры и степени выраженности нарушений когнитивной и эмоционально-личностной сфер.

Клинико-психологическая реабилитация пациента с ХНС - профессиональная помощь клинического (медицинского) психолога, направленная на восстановление уровня сознания пациента, а также сопровождение семьи пациента.

Комплаенс родственников пациента с ХНС - готовность родственников следовать и соблюдать рекомендации лечащего врача и сотрудничать с лечащим врачом и другими специалистами междисциплинарной реабилитационной команды.

Нейропсихологическая диагностика пациента - исследование когнитивных процессов с целью квалификации и количественной характеристики их нарушений (в том числе оценка уровня/состояния сознания) и связи этих нарушений с функциональным состоянием головного мозга.

Нейропсихологическая реабилитация пациента с ХНС – профессиональная психологическая помощь нейропсихолога, направленная на восстановление сознания и когнитивного функционирования (в том числе, нарушенных высших психических функций (ВПФ)).

1. Нейропсихологическая диагностика и реабилитация.

Клиническая нейропсихологическая диагностика (в т.ч. нейроповеденческая оценка) включает клиническое обследование, результаты которого важно дополнять указанием стадии восстановления сознания и когнитивных функций пациента. Для этого целесообразно применение качественных (номинальных, описательных) шкал, а также проведение количественной оценки степени восстановления произвольных психических и поведенческих реакций с помощью количественных (порядковых и числовых) шкал.

Современная отечественная нейропсихология рассматривает сознание как высшую форму отражения человеком внешнего (объективного) и внутреннего (субъективного) мира в виде символов (слов, знаков) и образов, как интегративный обобщенный «образ мира» и «образ своего Я», как продукт деятельности мозга [28].

Исходя из этого определения, в структуре сознания выделяют две основные составляющие: 1) уровень активации (уровень бодрствования) и 2) содержание сознания (собственно психические функции, их интеграция и сознательная деятельность в целом), что и является мишенями оценки [27,29,30]. Для оценки динамики течения реабилитационного процесса на основе изменений реакций пациента на различные раздражители можно выделить некоторые компоненты, которые могут быть отражены в заключении нейропсихолога [27]:

• Уровень бодрствования
• Уровень сохранности различных модальностей
• Уровень произвольности

В последнее время активно обсуждается вопрос о персонализированном (индивидуальном) подходе, в том числе, и в предъявляемых стимулах при проведении диагностики [26], а также важным является проведение диагностики в разное время суток и в разном положении пациента.

Психостимулотерапия, программы сенсорной стимуляции («sensory stimulation») и терапия средой.

Метод психостимулотерапии основан на представлениях, сложившихся в процессе психиатрических исследований пациентов, перенесших длительную кому вследствие тяжелого поражения головного мозга. Сенсорная стимуляция (sensory stimulation) и терапия средой направлены на снижение и профилактику сенсорной депривации пациента. Для этого стимулы должны меняться по интенсивности, по локализации в пространстве (слева, справа, сверху, снизу), по эмоциональной насыщенности и знаку, по знакомости / незнакомости, по источнику (родственник / чужой) и т.д. Все применяющиеся стимулы можно разделить на две группы. Первая - неречевые воздействия, среди которых выделяют тактильные, слуховые, зрительные, эмоциональные и другие стимулы, в качестве которых может выступать и вся окружающая ситуация в целом. Во вторую группу объединены речевые воздействия: обращения к пациенту, инструкции (просьбы), вопросы, информационные сообщения, разъяснительные и коррекционные беседы [17,18]. Путем активной внешней стимуляции, направленной на изменение содержания психической деятельности, возможна активизация функций полушарий мозга [19]. Противопоказаниями к применению сенсорной стимуляции («sensory stimulation»), общения с пациентом и терапии средой являются: тяжелое соматическое состояние с нестабильностью витальных функций.

2. Психологическая реабилитация психотерапевтическими методами.

Психологическая диагностика основана на феноменологическом анализе поведения пациента, в том числе, его реакций на окружающих, а также в психотерапевтическом контакте. К ним относятся как телесные и двигательные ответы, так и вегетативные реакции, мимика, жесты, реакции [24]. На основании данной оценки строится дальнейшая психологическая работа с целью расширения возможностей контакта пациента с собой и с внешним миром. Нарушенное сознание не является препятствием для работы медицинского психолога, условием является дополнительная психотерапевтическая подготовка специалиста. В связи с отсутствием вербального контакта с пациентами, методы работы основаны на нескольких психотерапевтических подходах, основными из которых являются:

• Процессуально - ориентированный подход [1.2];
• Телесно-ориентированные психотерапии, в т.ч. соматическая терапия биосинтез [3,4,5,]

Целями психологических интервенций при ХНС является [6,7,8,9,10]:

• укрепление способности к выживанию - за счёт мобилизации и интеграции телесных и психических ресурсов;
• построение «диалога» с пациентом, расширение возможностей его контакта с собой и окружающим миром;
• учитывая ресурсную зону ближайшего восстановления пациента, обеспечивать его безопасность;
• работа с мотивационной сферой [25], при которой разделение на физическую и психическую составляющие уходит на второй план.

Психологические (психотерапевтические) интервенции могут дополнять реанимационные мероприятия. Для снижения возможности перехода пациента в ХНС медицинский психолог начинает работу в команде специалистов на этапе ранней реабилитации в ОРИТ, когда контроль жизненно важных функций не полностью восстановлен, функциональные дефициты не сформированы или скрыты.

• Работа с телесными процессами, например, дыханием и сердечной деятельностью положительно влияет на регуляторные системы организма, стабилизирует системные параметры.
• Психологические интервенции дополняют реанимационные мероприятия, ускоряют перевод пациента на самостоятельное дыхание, сокращают пребывание в ОРИТ [1].

Механизм психологического воздействия аналогичен биологической обратной связи (БОС). При нарушениях сознания роль «физиологического зеркала» выполняет медицинский психолог, дающий обратную связь (ОС) пациенту через прикосновения, звуки, усиление и торможение рефлекторных реакций. В качестве основных контактных сигналов в разных типах ХНС рассматриваются изменение дыхания, мышечного тонуса, цвета кожных покровов, фиксация взора, звуки, вербальное выражение облегчения или дискомфорта в ответ на прикосновение. Благодаря «обратным» сигналам появляется возможность имплицитного или условно-рефлекторного обучения, целенаправленного изменения регуляции. ОС дает пациенту возможность почувствовать и укрепить ощущение собственного тела. Эффект психологической работы зависит не только от глубины нарушения сознания, но и от умения психотерапевта раскрыть ресурсы пациента, телесных и ментальных процессов.

Работа, направленная на повышение уровня сознания, расширение возможностей контакта пациента с собой и окружающим миром должна проводиться с пациентами и с любыми ХНС (ВС, СМС), вне зависимости от длительности.

Центральным звеном работы психолога является установление контакта с пациентом и расширение возможностей этого контакта через «диалог». Форма и приемы этого контакта специфичны из-за отсутствия или неустойчивости вербальной обратной связи, отсутствия самоотчета о содержании сознания. Задача — найти «язык» доступного взаимодействия. Тело - это канал с двусторонним потоком информации (к пациенту и от него). За счет настройки психолога на ритм и скорость процессов пациента, соприсутствие, необходимое и достаточное время контакта создается пространство взаимодействия, в котором пациент может проявить себя. Условия, создаваемые в рамках сеанса, позволяют реализовать его скрытый потенциал.

В работе с ВС используются принципы и приемы процессуально-ориентированного психотерапевтического подхода [2,1]. Сигналами пациента могут быть любые спонтанные проявления: особенности дыхания, микродвижения, мимика (работа с минимальными сигналами), которые терапевт усиливает или снижает. Применяется синхронизация дыхания пациента с его собственным минимальным движением. Паттерн дыхания тесно связан с эмоциями, поэтому через движения и мимику эмоции могут проявиться. Так формируется «диалог» с пациентом [11], персонализируется обращение.

От сеанса к сеансу создается устойчивая связь между различными телесными проявлениями пациента и сигналами извне. Диапазон взаимосвязанных сигналов расширяется, «диалог» усложняется, сопровождаясь вербальными комментариями психотерапевта. Интеграция различных сигналов от пациента, обращение к нему и отклик на его проявления является основой невербального взаимодействия, расширение которого приводит к уменьшению хаотичности процессов пациента, повышению саморегуляции и появлению самоосознания.

В работе медицинского психолога следует исключать жесткие временные рамки: сеансы могут длиться 10-15 минут, но повторяться несколько раз в день с учетом истощаемости пациента, суточной вариабельности состояния, а также замедление большинства реакций (в некоторых случаях ответ может быть мгновенным). Для работы с ХНС необходимо владеть также техниками телесно-ориентированной психотерапии, наиболее эффективно использование биосинтеза [3]. Основные техники, способствующие реинтеграции, - это заземление, центрирование, видение, звучание [4].

Работа с пациентами в ХНС требует от психолога понимания этических аспектов. Основной этический фокус соматических подходов - это соблюдение границ (физических, эмоциональных, интеллектуальных и т.д.), определяющее эмоциональную безопасность пациента. Ответственность за выбранный вид прикосновений [12] требует навыков «резонирования» с пациентом, умения различать его и свои границы. Неверное использование техники может вызвать дистресс, блокировать пациента. Прикосновения могут вызывать не только боль, но и эмоционально окрашенные реакции у пациентов с ХНС в виде плача, крика, мимики страха. Реинтеграция происходит за счет раскрытия и завершения эмоциональных процессов, поэтому психолог не должен избегать подобных проявлений [6].

Психологическое консультирование родственников пациентов с ХНС

Отсутствие или ограниченность информации о заболевании близкого человека – один из важных факторов, влияющих на восприятие, проживание родственниками сложной ситуации болезни близкого, угрожающей его жизни [13,14]. Родственники пациентов, длительно находящихся в сниженных состояниях сознания, подвержены эмоциональному выгоранию [15]. Раннее начала работы психолога (в остром периоде) обеспечивает более эффективную помощь родственникам пациентов в отсроченном периоде [16]. Работа с острыми переживаниями; оказание помощи в поиске конструктивной персональной позиции по отношению к случившемуся, обучение членов семьи правильной коммуникации позволяет сформировать адекватную копинг- стратегию на последующих этапах лечения, избежать формирования посттравматического стрессового расстройства. Информация о правильном поведении с пациентом, о его состоянии усваивается родственниками сложно, переживания влияют на их соматическое состояние и т.д. Задачей психолога является экспресс-оценка психологического ресурса семьи и изменение неэффективной копинг-стратегии. Работа психолога с пациентом в присутствии и с участием членов семьи помогает научить их способам установления контакта. После определения готовности к участию родственникам предлагается освоить правильную форму тактильного и вербального контакта. Совместное действие создает для них ощущение безопасности, снижает уровень тревоги. При взаимодействии с пациентом в ХНС родственникам предоставляется полная информация с учетом ожиданий, различия их реакций, наличия синдрома выгорания, выявляются сильные и слабые звенья семейной системы. При работе с семьей важно давать им обратную связь, избегать формирования невыполнимых ожиданий, но превращать монотонный уход за пациентом в активное участие в реабилитационном процессе. Необходимо обращать внимание родственников на мотивационную сферу пациента, проводить вместе с ними подбор простых задач для того, чтобы пациент мог почувствовать и выразить свои желания. Расширение возможностей пациента при переходе из ВС в СМС может приносить его близким дополнительные поводы для тревоги и страхов. Двигательное возбуждение, голосовые и мимические реакции часто интерпретируются неверно, вызывают у родственников сомнения в правильности своих действий или срыв комплаентности. В подобных случаях психолог по согласованию с врачом формирует объяснительную модель стадийности, перехода к состоянию дезинтеграции эмоций и моторики, отсутствию целеполагания на определенном этапе восстановления. Психологический опрос, совместная работа, наблюдение за внутрисемейными коммуникациями позволяет корректировать действия семьи в недирективном стиле, дает дополнительную информацию об индивидуальных особенностях и экспрессивных возможностях пациента.