Психологические (психотерапевтические) интервенции могут дополнять реанимационные мероприятия. Для снижения возможности перехода пациента в ХНС медицинский психолог начинает работу в команде специалистов на этапе ранней реабилитации в ОРИТ, когда контроль жизненно важных функций не полностью восстановлен, функциональные дефициты не сформированы или скрыты.
- Работа с телесными процессами, например, дыханием и сердечной деятельностью положительно влияет на регуляторные системы организма, стабилизирует системные параметры.
- Психологические интервенции дополняют реанимационные мероприятия, ускоряют перевод пациента на самостоятельное дыхание, сокращают пребывание в ОРИТ [1].
Механизм психологического воздействия аналогичен биологической обратной связи (БОС). При нарушениях сознания роль «физиологического зеркала» выполняет медицинский психолог, дающий обратную связь (ОС) пациенту через прикосновения, звуки, усиление и торможение рефлекторных реакций. В качестве основных контактных сигналов в разных типах ХНС рассматриваются изменение дыхания, мышечного тонуса, цвета кожных покровов, фиксация взора, звуки, вербальное выражение облегчения или дискомфорта в ответ на прикосновение. Благодаря «обратным» сигналам появляется возможность имплицитного или условно-рефлекторного обучения, целенаправленного изменения регуляции. ОС дает пациенту возможность почувствовать и укрепить ощущение собственного тела. Эффект психологической работы зависит не только от глубины нарушения сознания, но и от умения психотерапевта раскрыть ресурсы пациента, телесных и ментальных процессов.
Работа, направленная на повышение уровня сознания, расширение возможностей контакта пациента с собой и окружающим миром должна проводиться с пациентами и с любыми ХНС (ВС, СМС), вне зависимости от длительности.
Центральным звеном работы психолога является установление контакта с пациентом и расширение возможностей этого контакта через «диалог». Форма и приемы этого контакта специфичны из-за отсутствия или неустойчивости вербальной обратной связи, отсутствия самоотчета о содержании сознания. Задача — найти «язык» доступного взаимодействия. Тело - это канал с двусторонним потоком информации (к пациенту и от него). За счет настройки психолога на ритм и скорость процессов пациента, соприсутствие, необходимое и достаточное время контакта создается пространство взаимодействия, в котором пациент может проявить себя. Условия, создаваемые в рамках сеанса, позволяют реализовать его скрытый потенциал.
В работе с ВС используются принципы и приемы процессуально-ориентированного психотерапевтического подхода [2,1]. Сигналами пациента могут быть любые спонтанные проявления: особенности дыхания, микродвижения, мимика (работа с минимальными сигналами), которые терапевт усиливает или снижает. Применяется синхронизация дыхания пациента с его собственным минимальным движением. Паттерн дыхания тесно связан с эмоциями, поэтому через движения и мимику эмоции могут проявиться. Так формируется «диалог» с пациентом [11], персонализируется обращение.
От сеанса к сеансу создается устойчивая связь между различными телесными проявлениями пациента и сигналами извне. Диапазон взаимосвязанных сигналов расширяется, «диалог» усложняется, сопровождаясь вербальными комментариями психотерапевта. Интеграция различных сигналов от пациента, обращение к нему и отклик на его проявления является основой невербального взаимодействия, расширение которого приводит к уменьшению хаотичности процессов пациента, повышению саморегуляции и появлению самоосознания.
В работе медицинского психолога следует исключать жесткие временные рамки: сеансы могут длиться 10-15 минут, но повторяться несколько раз в день с учетом истощаемости пациента, суточной вариабельности состояния, а также замедление большинства реакций (в некоторых случаях ответ может быть мгновенным). Для работы с ХНС необходимо владеть также техниками телесно-ориентированной психотерапии, наиболее эффективно использование биосинтеза [3]. Основные техники, способствующие реинтеграции, - это заземление, центрирование, видение, звучание [4].
Работа с пациентами в ХНС требует от психолога понимания этических аспектов. Основной этический фокус соматических подходов - это соблюдение границ (физических, эмоциональных, интеллектуальных и т.д.), определяющее эмоциональную безопасность пациента. Ответственность за выбранный вид прикосновений [12] требует навыков «резонирования» с пациентом, умения различать его и свои границы. Неверное использование техники может вызвать дистресс, блокировать пациента. Прикосновения могут вызывать не только боль, но и эмоционально окрашенные реакции у пациентов с ХНС в виде плача, крика, мимики страха. Реинтеграция происходит за счет раскрытия и завершения эмоциональных процессов, поэтому психолог не должен избегать подобных проявлений [6].
Психологическое консультирование родственников пациентов с ХНС
Отсутствие или ограниченность информации о заболевании близкого человека – один из важных факторов, влияющих на восприятие, проживание родственниками сложной ситуации болезни близкого, угрожающей его жизни [13,14]. Родственники пациентов, длительно находящихся в сниженных состояниях сознания, подвержены эмоциональному выгоранию [15]. Раннее начала работы психолога (в остром периоде) обеспечивает более эффективную помощь родственникам пациентов в отсроченном периоде [16]. Работа с острыми переживаниями; оказание помощи в поиске конструктивной персональной позиции по отношению к случившемуся, обучение членов семьи правильной коммуникации позволяет сформировать адекватную копинг- стратегию на последующих этапах лечения, избежать формирования посттравматического стрессового расстройства. Информация о правильном поведении с пациентом, о его состоянии усваивается родственниками сложно, переживания влияют на их соматическое состояние и т.д. Задачей психолога является экспресс-оценка психологического ресурса семьи и изменение неэффективной копинг-стратегии. Работа психолога с пациентом в присутствии и с участием членов семьи помогает научить их способам установления контакта. После определения готовности к участию родственникам предлагается освоить правильную форму тактильного и вербального контакта. Совместное действие создает для них ощущение безопасности, снижает уровень тревоги. При взаимодействии с пациентом в ХНС родственникам предоставляется полная информация с учетом ожиданий, различия их реакций, наличия синдрома выгорания, выявляются сильные и слабые звенья семейной системы. При работе с семьей важно давать им обратную связь, избегать формирования невыполнимых ожиданий, но превращать монотонный уход за пациентом в активное участие в реабилитационном процессе. Необходимо обращать внимание родственников на мотивационную сферу пациента, проводить вместе с ними подбор простых задач для того, чтобы пациент мог почувствовать и выразить свои желания. Расширение возможностей пациента при переходе из ВС в СМС может приносить его близким дополнительные поводы для тревоги и страхов. Двигательное возбуждение, голосовые и мимические реакции часто интерпретируются неверно, вызывают у родственников сомнения в правильности своих действий или срыв комплаентности. В подобных случаях психолог по согласованию с врачом формирует объяснительную модель стадийности, перехода к состоянию дезинтеграции эмоций и моторики, отсутствию целеполагания на определенном этапе восстановления. Психологический опрос, совместная работа, наблюдение за внутрисемейными коммуникациями позволяет корректировать действия семьи в недирективном стиле, дает дополнительную информацию об индивидуальных особенностях и экспрессивных возможностях пациента.