Задачи, стоящие перед интегрированной реабилитацией пациентов в ХНС, могут успешно решаться только в условиях особой организации деятельности специалистов в виде мульти- или трансдисциплинарной команды (МДК, ТДК). Реабилитационная программа, создаваемая командой специалистов и базирующаяся на командной диагностике, включает шесть компонентов: терапевтическое окружение; значимые цели; разделенное понимание (разделенные ментальные модели - важнейший фактор организации реабилитации, как командного процесса); применение индивидуальных психологических моделей для управления работой команды; компенсационные стратегии и переобучение; сотрудничество команды с семьями [1,2].
Необходимые условия для реализации командного подхода:
- Достаточное количество профессионалов всех дисциплин в Организации
- Общее понимание командного подхода
- Согласованность правил команды и Организации, в которой создается временная структура команды.
Выбор стратегии и модели команды зависит от Организации, состояния пациента, условий и контекста.
Помимо профессиональных знаний члены команды должны владеть мета-навыками командной работы, а именно: коммуникативность, готовность к компромиссу, способность оценивать и принимать индивидуальные различия. Кроме того, для функционирования команды необходимы представления о лидерстве, принятии решений, понимании ситуаций, сплоченности[3].
Каждый из этих навыков имеет отношение не только к отдельному участнику, но и к команде в целом. Наиболее очевидным качеством является сплоченность. Она может обеспечиваться двумя вариантами формирования команды:
- подбор совместимых участников, используется при достаточном числе специалистов, ориентация на личностные качества и предпочтения;
- создание сплоченности по мере внутрикомандного взаимодействия.
Первый вариант доступен в специализированных центрах с обеспеченным выбором профессионалов. В этом случае подбор членов команды ориентирован не на личные предпочтения, но на результаты тестирования сотрудников на взаимную совместимость (задача психологической службы).
Второй подход предполагает индивидуальное обучение специалистов в составе команд высокого качества с обязательной экспертной супервизией [4].
К мета-навыкам, необходимым для работы в команде, относится также контроль энергии. Энергия генерируется через внутригрупповые отношения. Характеристиками энергии команды или отдельных участников являются: количество, стабильность, направление. Энергию повышают личная инициативность, рефлексивный стиль мышления, способность к согласию, честность, адекватная самооценка. Члены команды различаются по энергетическому профилю. Команда может успешно функционировать при наличии хотя бы одного энерджайзера - «заряженного» индивида. Однако в связи с особенностями личности, синдромом выгорания, функциональным состоянием любой участник может стать де-энерджайзером[5].
Эффективность командного подхода зависит от самостоятельности целеполагания, адекватных форм оценки деятельности, уровня квалификации и числа специалистов, индивидуализации планирования длительности и частоты занятий. Командное обсуждение целей с семьями пациентов в ХНС является важным мотиватором действий [6], а также способом оценки: цели должны быть реалистичными и достижимыми, измеримыми, конкретными, с определенным сроком завершения [7].
Оценки самой команды, как правило, содержат шкалы, измеряющие внутренние связи, а также эффективность деятельности [8,9]. Шкалы должны применяться избирательно, зависеть от нозологии, вида функциональных нарушений, этапа реабилитации, социальных условий и т.д.[10]. К сожалению, современные руководства по созданию интегративных команд не содержат специальных разделов по работе с ХНС [11].
Эффективным является системное представление о моделях медицинской команды [12,13]. Отечественный опыт применения системного подхода в реабилитации нейрохирургических пациентов, в том числе, с длительными нарушениями сознания [14], показывает, что на раннем этапе и в ХНС наиболее удачной является трансдисциплинарная модель команды (ТДК).
Ее основные особенности [15]:
- специалисты не ограничены рамками своей дисциплины, но координируют действия в соответствии с нуждами пациента;
- высокая степень доверия сочетается с высокой степенью контроля, - члены команды принимают решения в рамках своей профессии, автономность работы сочетается с обменом информацией;
- практикуется проведение занятий в парах, тройках и более;
- управление строится изнутри, в командном взаимодействии;
- лидерство в процессе работы может меняться, ответственность за результат перед Организацией несет руководитель;
- реабилитационный разбор является основным видом обмена информации и формирования целей на основании событийного ряда пациента, а также способом взаимообучения членов команды;
- конкуренция, поляризация мнений обеспечивают рост команды;
- Разборы являются профилактикой синдрома выгорания у членов команды. Хронические нарушения сознания, рассматриваемые как особое состояние системы, ограничивающее контакт с пациентом, преодолеваются за счет свободного информационного обмена в системе «пациент-команда».
Сеансы и занятия в модели ТДК не подлежат точной временной регламентации в силу индивидуальных особенностей пациента. Разборы ТДК происходят не реже 1 раза в неделю. Дополнительные разборы проводятся при возникновении нового события в реабилитационном процессе. В условиях ограниченного равного доступа к пациенту (стационар на дому) разбор может проводиться с помощью технологий телемедицины.