4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов

Общие принципы реабилитации пациентов с ХНС перечислены ниже:

Обязательность реабилитации. Несмотря на неблагоприятный прогноз для восстановления у значительной доли пациентов с ХНС, доказано, что восстановление с достижением как минимум частичной функциональной независимости может происходить в течение длительного времени, вплоть до 10 лет [156–159]. Наличие пусть и небольшой перспективы восстановления не позволяет сомневаться в необходимости проведения у пациентов с ХНС реабилитационных мероприятий.

Объём реабилитации определяется выявленными при обследовании проблемами пациента и его возможностями. Например, у пациентов в ВС, не демонстрирующих реакции на внешние стимулы, реабилитационные мероприятия могут фокусироваться на пассивных движениях и контроле мышечного тонуса, в то время как у пациентов в СМС+ основное внимание может уделяться тренировке навыком коммуникации доступным для пациента способом.

Раннее начало реабилитации. Данные, полученные у различных категорий пациентов с тяжёлой ЧМТ, а также непосредственно в популяции пациентов с ХНС преимущественно травматического генеза, свидетельствуют в пользу эффективности раннего начала реабилитации [160–162]. То же касается и интенсивности реабилитации: у пациентов с ЧМТ показано, что интенсивные реабилитационные программы являются эффективными как в плане исходов, так и с экономической точки зрения. У пациентов с ХНС травматической этиологии, которые получали минимум 90 минут занятий в день, отмечалось улучшение уровня сознания и уменьшение выраженности осложнений (нарушений со стороны дыхательной системы, пролежней и повышения мышечного тонуса).

Участие семьи. Важнейшую роль играет участие в процессе реабилитации близких пациента, которые в значительной степени участвуют в организации и проведении поддерживающего лечения и реабилитации при возвращении пациента домой.

Реабилитационные мероприятия у пациентов с ХНС тесно сочетаются с элементами интенсивной терапии и начинаются в отделении реанимации и интенсивной терапии.

У пациентов с ХНС рекомендуется проводить комплексную реабилитацию с участием мультидисциплинарной реабилитационной команды (МДРК) в соответствии с этапностью, предусмотренной федеральным Порядком оказания помощи по медицинской реабилитации [1,69,163].

На 1-м этапе оказания помощи пациентам с ХНС в ОРИТ рекомендуется обеспечить профилактику ПИТ-синдрома посредством выполнения клинических рекомендаций ФАР и CРР и раннюю двигательную и когнитивную реабилитацию в рамках компетенции МДРК в первые 48-72 часа коматозного состояния и в последующем по выходе из него до перевода на следующий этап реабилитационного лечения [164].

У пациентов в период появления начальных признаков ХНС в раннем посткоматозном состоянии рекомендуется обеспечить привлечение для уточнения диагноза и разработки программы ранней реабилитации специалиста по ХНС из специализированного реабилитационного центра 3-4 уровня [69].

На 2-м этапе реабилитационного лечения в отделении медицинской реабилитации реабилитационного центра 3-4 уровня у пациентов с ХНС рекомендуется проводить комплексную программу, включающую все методы диагностики и лечения описанных в разделе настоящих рекомендаций [69].

Комментарий Основополагающим принципом лечения и реабилитации является участие в этом мультидисциплинарной группы специалистов, включающей в себя неврологов, специалистов по интенсивной терапии, нейрохирургов, медицинских психологов и нейропсихологов, психиатров, специалистов по реабилитации, медицинских логопедов, нутрициологов, терапевтов, ортопедов, квалифицированный средний медицинский персонал, социальных и/или религиозных работников (см. Приложение Е «Работа мультидисциплинарной реабилитационной команды») [20,160].

Диагностика и лечение спастичности

У пациентов с ХНС рекомендуется проводить оценку повышения мышечного тонуса и отслеживать его изменения, для чего рекомендуется использовать клинические шкалы, такие как модифицированную шкалу Эшворта [165].

Комментарий Обширное поражение различных структур головного мозга, участвующих в регуляции мышечного тонуса (в первую очередь, коры и базальных ганглиев) у подавляющего большинства (до 89%) пациентов с ХНС приводит к формированию дистонии, включающей в себя спастичность и ригидность мышц [166]. В отличие от спинальной травмы или острого нарушения мозгового кровообращения, поражение головного мозга при ХНС является более обширным и не ограничивается только структурами пирамидного тракта. Кроме того, в связи с нарушением сознания у пациентов отсутствуют произвольные движения, что является дополнительным фактором развития грубых патологических изменений в мышцах. В итоге формируются контрактуры, т.е. ограничение объёма движений в суставе, вплоть до его фиксации [167,168]. Дегенеративным изменениям подвергаются и структуры суставов (атрофия суставных хрящей). У пациентов с ХНС, как правило, формируются гетерогенные паттерны повышения мышечного тонуса, сочетающие в себе элементы декортикационной (сгибание в суставах верхних конечностей и разгибание в суставах нижних конечностей) и децеребрационной (разгибание в суставах верхних и нижних конечностей) позы. Чаще всего страдают локтевые, лучезапястные, голеностопные, коленные и тазобедренные суставы. В соответствии с этим, необходимо проводить оценку повышения мышечного тонуса у пациентов с ХНС. Наиболее объективную информацию дают специализированные шкалы, такие как шкала Эшворта (Приложение Г4) [169,170].

У пациентов с ХНС для лечения спастичности рекомендуется применение фармакологических препаратов и нефармакологических методов (механотерапия [171], использование ортезов [172], чрескожная стимуляция мышц [173] и хирургическое лечение [166]).

Комментарий Поскольку формирование повышенного мышечного тонуса начинается уже через 6 ч после обездвиживания [174,175], необходимо как можно раньше начинать профилактику и лечение спастичности у пациентов после тяжёлого повреждения головного мозга, несмотря на неопределённость прогноза заболевания. Фармакологические методы включают в себя применение препаратов, блокирующих возбуждающие нейромедиаторы (глутамат, моноамины) или повышающих активность ингибирующих нейромедиаторов (ГАМК). С этой целью используются баклофен** (как внутрь, так и интратекально), клоназепам**, габапентин. Механотерапия играет в лечении ключевую роль и в основном заключается в проведении пассивных движений и пассивного растяжения мышц. В то же время, эффективность пассивного растяжения мышц для лечения спастичности у пациентов с ХНС однозначно не установлена [176]. Неизвестно, влияет ли интенсивность занятий на эффективность лечения. В идеале для борьбы со спастичностью занятия должны ежедневно занимать несколько часов, однако затраты на такие занятия весьма велики. Для профилактики и лечения контрактур используются также лонгеты, позволяющие постепенно увеличивать объём движений в суставах, а также мягкие и жёсткие сплинты. Как правило, у пациентов используется комбинация нескольких фармакологических и нефармакологических методов лечения.

Ботулинотерапия

У пациентов с ХНС при повышении тонуса более чем на 2 балла по шкале Эшворта через 2-3 недели после повреждения мозга рекомендуется проведение инъекций ботулинического токсина типа А** в мышцы руки и/или ноги с целью уменьшения спастичности и риска развития контрактур [177].

Коррекция постуральных нарушений

У пациентов с ХНС с целью повышения подвижности и коррекции постуральных нарушений рекомендуется использовать пассивные движения, регулярное изменение положения в постели (каждые 2-4 часа), вмешательства, направленные на контроль позы (поддержание пациента в положении сидя - с опорой под головой и спиной, опорой под спиной, без опоры), вертикализацию с помощью механизированных устройств [36].

Комментарий В норме при выполнении произвольных движений тонус мышц, обеспечивающих поддержание позы, меняется, тем самым делая возможным выполнение движения. У пациентов с ХНС возможность контроля тонуса мышц утрачивается. Соответственно, необходимым компонентом двигательной реабилитации является искусственное поддержание и изменение позы [178]. Кроме того, возможно, высаживание пациента (например, в кресло-каталку) может способствовать повышению уровня сознания за счёт воздействия на вестибулярный анализатор, а также блокировать патологическое повышение мышечного тонуса и снижать риск развития вторичных осложнений, таких как пролежни. Важно также, что в положении сидя у пациента появляется больше возможностей к взаимодействию с окружающей средой, в первую очередь – за счёт более привычного визуального контакта (в сравнении с положением лёжа в постели, когда зачастую пациенты смотрят лишь на потолок). Правильное позиционирование (лёжа и сидя), обеспечивающее надлежащее положение туловища и конечностей, при котором снижается воздействие силы тяжести и используется поддержка отдельных частей тела, должно соблюдаться круглосуточно [179]. Кроме того, положение тела может влиять на поведенческий ответ пациента при клиническом осмотре, и поэтому обследование на предмет выявления признаков сознания следует проводить в различных положениях [36].

Вертикализация

У пациентов с ХНС в течение первых месяцев после повреждения мозга рекомендуется проводить вертикализацию с целью улучшения восстановления сознания [180–182].

Комментарий В отдельных исследованиях на небольших группах пациентов было показано, что вертикализация может способствовать повышению уровня сознания и бодрствования [180–182].

У пациентов с ХНС с признаками вегетативной недостаточности для уменьшения риска ортостатических реакций рекомендутеся проводить вертикализацию с применением роботизированой ходьбы [180].

Комментарий В исследовании с использованием вертикализатора с роботизированными ортезами для ног для проведения пассивных движений во время процедуры (что позволяет избежать ряда осложнений процедуры, в частности, ортостатической гипотензии), было продемонстрировано улучшение поведенческой оценки у пациентов с ХНС в сроки 1-6 месяцев после повреждения головного мозга, хотя эффективность устройства не отличалась от занятий на традиционном вертикализаторе [180]. В то же время, дизайн исследования не позволял исключить возможность спонтанного восстановления. Снижения выраженности спастичности также выявлено не было.

Занятия с медицинским логопедом

Пациентам с ХНС, начиная с периода лечения в ОРИТ, с целью улучшения восстановления сознания рекомендуются занятия медицинского логопеда, которые могут включать себя тренировочное кормление и формирование оральной фазы глотания [36,183,184].

Комментарии. Оральная фаза глотания контролируется корковым центром, функция которого зависит от функционального состояния коры головного мозга в целом. Активация рецепторного аппарат ротовой полости посредством логопедического массажа и вкусовых стимуляция способствует восстановлению деятельности высшей нервной детальности у пациентов с ХНС [36,183,184].

Клинико-психологическая реабилитация

Пациентам с ХНС с целью улучшения восстановления сознания рекомендуется проведение программ сенсорной стимуляции, психостимулотерапии и терапии средой [36].

У пациентов с ХНС с целью улучшения восстановления сознания рекомендуется проведение психологической реабилитации психотерапевтическими методами [188].

У родственников пациентов с ХНС с целью повышения эффективности помощи пациентам с ХНС рекомендуется проведение психологического консультирования [1,189,190].