2. Диагностика синдрома короткой кишки

2.1 Клинические проявления

Выделяют три основных категории пациентов с СКК, у которых часто имеется хроническая выраженная кишечная недостаточность, которая по жизненным показаниям требует длительной, иногда пожизненной, внутривенной инфузионной терапии и парентерального питания (ПП):

1. перенесшие резекцию большей части тощей кишки и полностью подвздошной кишки с наложением еюностомы (резидуальный отрезок 100 см и менее);
2. перенесшие резекцию тощей и (или) подвздошной кишки с формированием тонко- толстокишечного анастомоза в обход баугиниевой заслонки (резидуальный отрезок тонкой кишки 60 см и менее);
3. перенесшие обширную резекцию тощей и подвздошной кишок при полной сохранности толстой кишки с баугиниевой заслонкой (еюноилеоанастомозы с резидуальным отрезком 35-40 см и менее) [1,8,15].

Клинические проявления при синдроме короткой кишки предопределяются:

А. Протяженностью резекции и оставшейся (функционирующей) частью тонкой кишки

• обширная резекция (резидуальный отрезок тонкой кишки <200 см);
• короткая кишка (сохраненный участок тонкой кишки <100 см);
• сверх(ультра)короткая кишка (сохраненный участок тонкой кишки <50 см).

Б. Местом ее резекции:

• тощая кишка (проксимальный СКК) - преобладают нарушения процессов гидролиза питательных субстратов и всасывания большинства нутриентов, что проявляется преимущественно гипоабсорбционно-осмотической диареей и прогрессирующей недостаточностью питания;
• подвздошная кишка (дистальный СКК) - преобладают нарушения процессов всасывания воды, электролитов, желчных кислот и витамина В12, что проявляется развитием преимущественно секреторно-экссудативной диареи и водно- электролитными расстройствами с высоким риском отсроченного (через 5-6 мес) присоединением В12-дефицитной мегалобластной анемии.

В. Наличием или отсутствием илеоцекального клапана, который замедляет прохождение химуса по кишечнику, препятствует восходящей бактериальной колонизации тонкой кишки, усугубляющей явления энзимопатии, мальдигестии и мальабсорбции, способствует повышению всасывания жидкости, электролитов и желчных кислот. При сохраненном илеоцекальном клапане компенсаторная общая абсорбционная способность тонкой кишки может увеличиваться в 8 - 10 раз.

Г. Способностью морфо–функциональной адаптации оставшейся части кишечника, которая в определенной степени зависит от возраста пациента, имеющейся основной и сопутствующей патологии, а также правильно подобранной и своевременно начатой терапии [1,8,15].

СКК проявляется наличием стойкой кишечной диспепсии в виде многократной в течение суток диареи, обусловленной чаще всего тотальной мальдигестией (креато-, стеато- и амилорея), водно-электролитными нарушениями и прогрессирующей недостаточностью питания вследствие развивающейся эндогенно обусловленной алиментарной недостаточности макро- и микронутриентов.

Выраженность клинической симптоматики в значительной мере предопределяется имеющимися послеоперационными анатомическими изменениями со стороны кишечника.

Наиболее благоприятный прогноз наблюдается у пациентов с еюноилеоанастомозом, сохраненной толстой кишкой и баугиниевой заслонкой. У таких больных, даже при оставшейся длине тонкой кишки немногим более 50-60 см, возможна её структурно- функциональная адаптация и относительная компенсация процессов пищеварения в течение ближайших 6-12 мес. При резекции тощей кишки с наложением анастомоза между тощей и толстой кишкой выраженность явлений кишечной диспепсии предопределяется не только протяженностью оставшейся её части, но и часто рецидивирующей восходящей контаминацией условно патогенной толстокишечной микрофлорой проксимальных отделов тощей кишки, что усугубляет нарушенные процессы внутриполостного и пристеночного пищеварения. При длине тощей кишки менее 100 см возможности её структурно-функциональной адаптации весьма ограничены, требуют длительного времени (многие месяцы, иногда годы). У больных наблюдается прогрессирующая редукция массы тела, саркопения, анемия, гипопротеинемия и гипоальбуминемия, полигиповитаминоз и иммуносупрессия. Это приводит к снижению работоспособности и качества жизни. Оптимальное пероральное питание у этих больных весьма проблематично, так как попытки расширения диетических ограничений часто сопровождаются усилением кишечной диспепсии. Эти пациенты испытывают постоянное чувство голода и склонны к перееданию, что ещё более усугубляет явления кишечной диспепсии. Потеря массы тела в течение года у таких больных может достигать 20-30% от исходной её величины, а иногда и более. В этой связи данная категория пациентов часто нуждается в длительном назначении поддерживающей инфузионной терапии и дополнительного или полного парентерального питания.

При резекции подвздошной кишки с наложением илеоколоноанастомоза, минуя баугиниевую заслонку, в клинической картине изначально преобладают водно- электролитные расстройства, причиной которых является нарушенное всасывание воды и желчных кислот. Подобная ситуация наблюдается при наложении еюно- или илеостомы, при которых сброс кишечного содержимого может достигать нескольких литров в сутки, что сопровождается дегидратацией, дизэлектролитемией (гипонатриемия, гипомагниемия, гипокальциемия), а также быстро нарастающей недостаточностью питания больных в связи с невозможностью оптимального перорального приема пищи [1,16,17].

В развитии и течении СКК по тяжести его клинических проявлений можно выделить три варианта:

1. Легкое течение (относительно компенсированный) – периодически имеющие место (чаще всего при диетических погрешностях) явления транзиторной кишечной диспепсии (учащенный до 2-3 раз/день жидкий стул, повышенное газообразование и урчание в кишечнике), умеренное (до 5%) снижение массы тела, относительно быстрый эффект от проводимой терапии;
2. Средней степени тяжести (субкомпенсированный) – наличие ежедневной диареи до 3-5 раз в сутки, несмотря на соблюдение диетических рекомендаций, дефицит массы тела (более 10% от исходной величины) с продолжающейся тенденцией к ее дальнейшему снижению на протяжении более 3 месяцев, сохраняющиеся абсолютная лимфопения (менее 1200 клеток), а также умеренно выраженные гипопротеинемия (до 60 г/л) и (или) гипоальбуминемия (до 30 г/л). Присоединяются анемия, полигиповитаминоз, транзиторные отеки. Возможны явления желудочной диспепсии (изжога, отрыжка, тошнота), причиной которых могут быть эрозивно- язвенные поражения гастродуоденальной слизистой оболочки. Для коррекции прогрессирующей недостаточности питания у подобных пациентов требуется дополнительное, нередко длительное, назначение высокобиологически ценных сбалансированных полимерных или олигомерных энтеральных ПС, потребляемых методом сипинга или путем их добавки в порошкообразном виде в готовые блюда, а иногда и периодические курсы дополнительного парентерального питания.
3. Тяжелое течение (декомпенсированный) – проявляется стойкой кишечной диспепсией в виде многократной (более 5 раз в сутки), часто водянистой диареи, рецидивирующим синдромом избыточного бактериального роста в проксимальных

отделах тонкой кишки, усиливающим проявления кишечной диспепсии (повышенное газообразование и урчание в кишечнике, учащение стула), тотальной мальдигестией (креато-, амило- и стеаторея) в копрограмме, быстро прогрессирующим истощением (редукция МТ на протяжении 3-6 мес. достигает 20- 30 % и более от исходной её величины) на фоне постоянного чувства голода и частого переедания, усугубляющего имеющуюся кишечную диспепсию. Часто наблюдаются явления гиповолемии, проявляющиеся выраженной общей слабостью, тахикардией, гипотонией, ортостатическими головокружениями и дизэлектролитемией (гипонатриемия, гипокалиемия, гипомагниемия, гипофосфатемия, гипокальциемия), а также полигиповитаминоз, повышенная судорожная активность, смешанная анемия, иммунодепрессия, тяжелая гипопротеинемия (менее 45 г/л) и (или) гипоальбуминемия (менее 25 г/л), онкотические отеки. У этих больных высокий риск образования камней в желчном пузыре и (или) почках. Данная категория пациентов по жизненным показаниям нуждается в длительной (часто пожизненной) постоянной внутривенной коррекции водно-электролитных нарушений и поддерживающем парентеральном питании [18].

Во всех случаях СКК, требующих постоянного парентерального питания и поддерживающей терапии, даже при наличии относительно удовлетворительных показателей нутритивного статуса и функциональных параметров, их следует относить к тяжёлому варианту течения заболевания.

Другим прогностически значимым фактором в дальнейшем развитии СКК является основное заболевание, по поводу которого выполнена резекция тонкой кишки. Например, у пациентов с болезнью Крона после выполненной резекции пораженного гранулематозным процессом участка кишки возможны рецидивы заболевания и эти больные должны получать длительную специфическую противорецидивную терапию. У лиц со злокачественными новообразованиями или абдоминальной травмой в патологический процесс нередко вовлекаются и другие органы брюшной полости, что также может влиять на прогноз и адаптивные возможности тонкой кишки. Кроме того, на длительность жизни и потребность в дополнительной нутриционной поддержке влияют возраст пациентов, наличие сопутствующих заболеваний, исходный индекс массы тела.

У детей раннего возраста способность тонкой кишки к росту и восстановлению превосходит аналогичные показатели у взрослых, особенно у пожилых больных. Поэтому пациенты старших возрастных групп при прочих равных условиях имеют менее благоприятный прогноз. По данным проведенных в последнее время исследований к факторам благоприятного прогноза относят исходно избыточную массу тела [19,20].

Кишечная недостаточность - это снижение функциональной способности тонкой кишки, при которой нарушаются процессы внутриполостного, а также пристеночного гидролиза пищевого химуса и последующего всасывания нутриентов, воды и электролитов, которые необходимы для поддержания оптимальной жизнедеятельности организма, что требует внутривенного их введения. Во всех случаях, когда у больных, перенесших резекцию тонкой кишки в послеоперационном периоде на протяжении 2-3 мес. наблюдается многократная диарея с регистрируемыми копрологическими признаками мальдигестии (стеаторея, амилорея, креаторея), которая сопровождается водно- электролитными нарушениями и прогрессирующей потерей массы тела на 5% и более в месяц, их следует рассматривать как пациентов с синдромом короткой кишки и имеющейся кишечной недостаточностью [12,21].

В конечном итоге клинические проявления и соматогенные осложнения СКК зависят, прежде всего, от выраженности и продолжительности имеющейся кишечной недостаточности (КН), которая подразделяется на 3 типа:

• I тип - острое, краткосрочное (дни, реже недели) и часто самостоятельно проходящее состояние;
• II тип - продленное острое состояние, часто у метаболически нестабильных пациентов, лечение которых требует комплексного мультидисциплинарного подхода и обязательной внутривенной инфузионной терапии в течение от 4 недель до нескольких месяцев. Около 50% таких пациентов переходят в группу больных с 3 типом КН;
• III тип - хроническое состояние у метаболически стабильных пациентов, требующее длительной внутривенной инфузионной терапии и парентерального питания в течение многих месяцев или лет. Может быть обратимым или необратимым. Последнее состояние часто требует пожизненного поддерживающего парентерального питания.

Клинические проявления КН могут развиваться при длине сохранившегося отрезка тонкой кишки менее 200 см (40% от средней длины тонкой кишки). Резекция с сохранением менее 50 см (10% от средней длины тонкой кишки) рассматривается как наиболее прогностически неблагоприятная ситуация в отношении развития самой тяжелой формы КН. Хроническая КН может быть связана с опасными для жизни осложнениями и приводить к инвалидизации больных и ухудшению качества жизни. Основными задачами лечения подобных пациентов являются поддержание водно-электролитного гомеостаза (ВЭГ), оптимального кислотно-щелочного состояния и должного субстратного обеспечения организма с минимизацией рисков возникновения побочных осложнений. Общий показатель пятилетней выживаемости для пациентов с доброкачественными заболеваниями, находящимися на ДПП составляет около 75% и зависит от основного заболевания, их возраста и пострезекционных анатомических нарушений кишечника [21,22].

Наиболее высокий риск развития клинически значимого синдрома кишечной недостаточности наблюдается у больных с длиной оставшейся тонкой кишки менее 100 см при наличии еюностомы, менее 60 см при сочетании с правосторонней гемиколэктомией и менее 35 см даже при наличии сохраненной толстой кишки с баугиниевой заслонкой. Подобные пациенты, как правило, нуждается в длительной, а иногда и пожизненной НП [16,23].