2.3 Проявления недостаточности питания у пациентов с синдромом короткой кишки и кишечной недостаточностью
Основными последствиями формирования СКК с КН являются постоянные потери жидкости и склонность к гиповолемии, нарушения кислотно-щелочного состояния, дизэлектролитемия (гипонатриемия, гипокалиемия, гипомагниемия, гипофосфатемия, гипокальциемия), прогрессирующая потеря массы тела, гипопротеинемия и гипоальбуминемия, а также развитие дефицита витаминов и микроэлементов [30]. Прогрессирующая недостаточность питания может значимо ухудшить качество жизни пациентов и увеличить риск развития у них целого ряда тяжелых висцеральных осложнений. Постоянный дефицит свободной воды и электролитов (особенно натрия и магния) вызывает постуральную гипотензию, жажду, мышечные спазмы, тремор. Нередко на этом фоне развивается почечная дисфункция [31].
Патофизиологические изменения после резекции тонкой кишки в значительной мере предопределяются вариантом и объемом выполненной резекции.
При резекции подвздошной и толстой кишки вследствие нарушения естественного запирательного механизма баугиниевой заслонки существенно нарастает скорость опорожнения желудка и пассажа по тонкой кишке, что обусловлено гипопродукцией YY- пептида и глюкагоноподобного пептида-2, которые в норме секретируются соответствующими эндокринными клетками, расположенными преимущественно в их слизистой оболочке и выполняют важную роль в регуляции аппетита и моторной активности кишечника [1,6].
При значимой резекции тощей кишки с наложением еюностомы имеют место существенные потери воды и электролитов. В физиологических условиях пассивная секреция в тощей кишке способствует достижению изотонического равновесия между содержимым кишечника и плазмой. Если длина тощей кишки составляет менее 100 см, потеря жидкости через стому, как правило, превышают выпитое количество жидкости. При употреблении пациентами гипотонического раствора с содержанием натрия менее 90 ммоль/л, происходит дополнительная потеря натрия вследствие его диффузии из плазмы в просвет кишечника по градиенту концентрации, что может приводить к гипонатриемии.
После резекции более 60-100 см терминального участка подвздошной кишки развивается мальабсорбция жиров, витамина В12 и желчных кислот. Неабсорбированные желчные кислоты поступают в толстую кишку, оказывают химическое воздействие на слизистую оболочку, что сопровождается повышенной секрецией воды и электролитов, а неабсорбированные жирные кислоты связывают ионы магния. Одновременно, вследствие часто развивающегося у этих больных вторичного гиперальдостеронизма, возрастают потери магния с мочой. Гипомагниемия сопровождается снижением активности паратгормона, угнетением выработки D-1,25-диоксихолекальциферола, захвата кальция в почечных канальцах и кишечнике.
При сохраненной толстой кишке существенные нарушения ВЭГ наблюдаются редко. В случае снижения содержания натрия в течение дня рекомендуется принимать внутрь изотонический глюкозо-солевой раствор в количестве, определяемом степенью дегидратации (обычная физиологическая потребность составляет около 30 мл/кг массы) [1,16].
При выраженном истощении и гиповолемии у пациентов наблюдаются общая слабость, трудности с концентрацией внимания, апатия, сонливость, гипотермия, саркопения, ортостатические головокружения (иногда обмороки), сердцебиение и нарушения сердечного ритма при физической нагрузке, гипоальбуминемические отёки (иногда с развитием асцита и гидроторакса), аменорея, снижение либидо. Больные часто испытывают постоянное чувство голода, что нередко сопровождается плохо контролируемым приёмом большого количества пищи, усугубляющего явления имеющейся кишечной диспепсии [4,17,32].
Рекомендация 1. Динамическую оценку пищевого поведения с оценкой объема потребляемой пищи и жидкости, а также антропометрических, клинических и лабораторных показателей, характеризующих нутритивный статус, следует проводить всем пациентам с синдромом короткой кишки [20].
Комментарии. Данная тактика позволяет своевременно оценить и диагностировать признаки развивающейся недостаточности питания как в ранний пострезекционный период, так и спустя месяцы после операции (приложение 5 Приказа МЗ РФ от 5 августа 2003 г № 330).
Показаниями для назначения пациентам с СКК различных видов активной НП являются:
- Наличие в послеоперационном периоде быстро прогрессирующей и значимой потери массы тела (МТ), составляющей >2% за неделю, >5% за месяц, >7,5% за квартал или >10% за 6 мес;
- Имеющиеся исходные признаки гипотрофии: ИМТ <19 кг/м2 роста (<21 кг/м2 в возрасте 60-75 лет и <22 кг/м2 в возрасте 75 лет и старше); гипопротеинемия < 60 г/л и (или) гипоальбуминемия < 30 г/л; абсолютная лимфопения < 1,2·109 л.);
- Угроза развития быстро прогрессирующей недостаточности питания вследствие невозможности адекватного естественного перорального потребления пищи (не хотят, не должны или не могут принимать пищу естественным путем) и (или) не могут достаточно усваивать пищу при наличии стойкой кишечной диспепсии с явлениями выраженной мальдигестии и мальабсорбции [1, 8, 28].
Рекомендация 2. Мониторинг признаков и симптомов нарушений водно- электролитного гомеостаза с клинической и лабораторной оценкой суточного гидробаланса и содержания в сыворотке крови электролитов следует проводить регулярно как в раннем, так и периодически в позднем пострезекционном периоде [30].
Комментарии. Одним из частых проявлений СКК являются нарушения водно- электролитного гомеостаза (ВЭГ), что наиболее часто наблюдается при резекции подвздошной кишки, особенно в сочетании с правосторонней гемиколэктомией, а также при наличии еюно- или илеостомы. В физиологических условиях пассивная секреция в тощей кишке способствует достижению изотонического равновесия между содержимым кишечника и плазмой. Если длина тощей кишки проксимальнее стомы составляет менее 100 см, то при потреблении внутрь гипотонического раствора с содержанием натрия менее 90 ммоль/л имеет место дополнительная потеря натрия вследствие его диффузии из плазмы в просвет кишечника по градиенту концентрации. Наиболее часто нарушения ВЭГ наблюдаются у пациентов с еюно- или проксимальной илеостомой. Следует также учитывать, что у данной категории пациентов с целью уменьшения проявлений кишечной диспепсии в виде многократной диареи нередко вынужденно ограничивается и пероральное потребление жидкости. В этой связи у этих больных следует осуществлять динамический контроль состояния ВЭГ, что особенно важно в ранний послеоперационный период (тургор кожи, состояние слизистых, водный баланс, содержание в сыворотке крови натрия, калия, магния и кальция). Нарушения ВЭГ могут существенно снижать эффективность НП больных. Дефицит воды и натрия может привести к развитию гиповолемии, что проявляется у пациентов жаждой, сухостью слизистых, низким тургором кожи, быстрой редукцией МТ, гипотонией, тахикардией и преренальной почечной недостаточностью (олигоурия, креатининемия). Суточная масса тела, точный баланс жидкости (включая дебит по стоме), определение указанных выше электролитов в сыворотке крови, а также контроль содержания натрия в произвольной пробе мочи менее 10 ммоль/л (выраженный дефицит натрия) являются наиболее важными маркерами состояния ВЭГ [1, 8, 28, 33].