3. Лечение

Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.

3.1 Консервативное лечение

Выделяют следующие этапы лечения СКК с КН:

Ближайший пострезекционный период (до 10 дней);
Ранний пострезекционный период (от 10 дней до 3 мес.);
Поздний пострезекционный период (от 3 мес. до 2 лет) [22,23].

Лечение пациентов с СКК и КН является сложным процессом, требующим индивидуального и комплексного поэтапного подхода. Наиболее важными аспектами лечебной стратегии являются персонализированное определение потребности в жидкости, макро и микронутриентах, минимизация осложнений, связанных с кишечной недостаточностью и проведением парентерального питания.

Рекомендация 3. В ближайший послеоперационный период необходима коррекция водно-электролитного гомеостаза с учетом фактических потерь жидкости и электролитов, а также кислотно-щелочного состояния организма как обязательного условия эффективного проведения последующей нутриционной поддержки. У пациентов с еюно- или илеостомой необходим обязательный контроль содержания в крови электролитов и дополнительное введение 100-120 ммоль натрия [53].

Комментарии. Предварительная коррекция и оптимальная поддержка водно- электролитного и кислотно-щелочного баланса является обязательным условием эффективной реализации последующей нутритивно-метаболической терапии. Оптимальная внутриклеточная гидратация - необходимое условие успешного обеспечения внутриклеточного метаболизма. Потребности пациентов в воде определяют на основе анализа водного баланса организма с учетом, по возможности, точной оценки почечных и внепочечных потерь жидкости. С этой целью суммируются объем суточного диуреза (должное значение 1 мл/кг/ч), потери жидкости со рвотными массами, стулом и аспирируемым желудочно-кишечным содержимым, отделяемое по дренажам, потери путем перспирации через кожу и легкие, составляющие 10-15 мл/кг/сут. Необходимо также учитывать потери жидкости, имеющие место при повышении температуры тела - на каждый 1⁰С подъёма температуры тела свыше 37 °С в течение 24-часового периода гипертермии следует добавить 2–2,5 мл/кг в день. Базовые потребности восполнения текущих потерь жидкости у пациентов в возрасте 18-60 лет составляют 35 мл/кг, а у лиц старше 60 лет – 30 мл/кг в день [34]. У пациентов с СКК, особенно в случаях наложения еюно- или илеостомы могут наблюдаться явления внеклеточной дегидрадации, обусловленные повышенными потерями натрия и воды с кишечным содержимым, что проявляется гиповолемией (бледность, сухость и пониженный тургор кожи, сухость языка, тахикардия, тошнота и рвота, артериальная гипотензия, падение темпа диуреза, апатия, высокий показатель гематокрита, низкая плотность мочи, нормальная концентрация натрия в сыворотке крови при малом его содержании в моче). Потребление пациентами с СКК обычной воды может повысить потери кишечного содержимого и натрия. Клиническим симптомом развития гипонатриемии является повышенная органолептическая потребность в соли, что требует дополнительного его назначения в составе потребляемых блюд или энтеральных питательных смесей, в которых содержание натрия, как правило, не превышает 35 ммоль/л. Для увеличения содержания натрия до 100 ммоль/л, что выше минимального критического уровня (90 ммоль), при котором происходит всасывание натрия, требуется добавление к смеси не менее 6 г соли. У пациентов с высокой еюностомой имеется наиболее высокая потребность в натрии, достигающая иногда 200 ммоль/день. В этой связи с регидрационной целью подобным больным следует рекомендовать пероральное потребление химусподобных глюкозо- солевых растворов, что особенно актуально для больных с еюно – или илеостомой. Оптимальным является прием регидратационных изотонических глюкозо-солевых растворов в 1 литре которых содержится не менее 60 ммоль (3,5 г) натрия хлорида. Потери жидкости и электролитов через стому или вследствие диареи могут быть обусловлены и диетическими нарушениями, например, при употреблении молочных продуктов (лактоза), сахарозы и (или) жиров. Высокие потери кишечного содержимого через стому могут быть обусловлены избыточным ростом в оставшейся части тонкой кишки условно-патогенной микрофлоры (восходящая колонизация), что требует проведения деконтаминации, и (или) ассоциированным с антибиотиками клостридиальным энтеритом. Потери через стому нарастают после приема большого количества жидкости (более 1-1,5 л) или пищи. Следует учитывать, что в каждом литре кишечного отделяемого (особенно при еюностоме) содержится ≈ 100 ммоль натрия. При этом потери калия относительно небольшие и составляют ≈ 15 ммоль/л, но они могут возрастать вследствие вторично развивающегося на фоне гипонатриемии гиперальдостеронизма. Гипокалиемия может также являться следствием гипомагниемии, что чаще может наблюдаться при наличии еюностомы. Пероральную регидратациию пациентов с СКК лучше всего проводить глюкозо-солевыми растворами с временным интервалом 30-60 мин после приема пищи или между её потреблением, что способствует уменьшению диареи. При этом суточный диурез должен составлять не менее 1-1,5 л. Для снижения кишечной секреции у пациентов с еюностомой следует ограничивать пероральное потребление как гипотонических (вода, чай, кофе или алкоголь), так и гипертонических напитков (фруктовые соки, кола, минеральные воды). При необходимости осуществляется внутривенная коррекция имеющегося дефицита жидкости и электролитов путём введения сбалансированных электролитных и (или) натрий содержащих инфузионных кристаллоидных растворов [1,14,16,17,28].

Рекомендация 4. Базисная терапия пациентов с СКК в ближайший послеоперационный период после коррекции водно-электролитного гомеостаза должна включать раннее (первые 24-48 часов) назначение минимального энтерального питания в сочетании с парентеральным введением на 3-5 сутки необходимых питательных субстратов, назначением блокаторов желудочной секреции и проведением (при нарушении целостности баугиниевой заслонки) интракишечной деконтаминации.

В настоящее время показано, что глутамин является необходимым питательным субстратом для поддержания структурой целостности и функции тонкой кишки (IIbС) [36].

Комментарии. Тонкая кишка является г лавным местом переваривания и всасывания питательных веществ. Эпителиоциты слизистой оболочки кишечника относятся к короткоживущим клеткам организма, их состав полностью обновляется в течение 3 - 7 дней. Ежедневно в кишечнике человека слущивается около 285 г кишечного эпителия. Адекватная регенераторная трофика слизистой оболочки кишечника не может полностью обеспечиваться питательными веществами, поступающими из крови. Установлено, что регенераторный потенциал энтероцитов слизистой оболочки тонкой кишки приблизительно на 50%, а колоноцитов толстой кишки на 80% зависит от наличия в просвете кишечника питательных веществ [1,28]. Интракишечное отсутствие питательных субстратов при голодании сопровождается относительно быстрым снижением размеров и функции кишечной слизистой и её атрофии. Эти морфологические изменения могут быть обратимы в условиях энтерального, но не парентерального питания [35,36]. Для обеспечения структурной целостности и полифункциональной деятельности ЖКТ в ближайшем послеоперационном периоде большое значение имеет раннее назначение минимального энтерального питания, которое нацелено, прежде всего, на обеспечение внутрипросветной трофики эпителиоцитов слизистой оболочки, поддержку их регенераторного потенциала и сохранения барьерной функции кишечника [1,28,36]. Раннее минимальное энтеральное питание не обеспечивает необходимые субстратные потребности организма и по сути своей направлено на внутрипросветное «питание кишки». При невозможности минимально приемлемого субстратного обеспечения, составляющего более 50% от потребности пациента, особенно у лиц с исходно имеющейся гипотрофией (ИМТ менее 19 кг/м² или менее 21-22 кг/м² у лиц пожилого возраста) на протяжении 3 дней следует назначить дополнительное парентеральное питание в постепенно возрастающем объеме с целью достижения на протяжении ближайших 3-4 суток должного (не менее 80% от потребности) энергетического и белкового обеспечения. У лиц с исходно имеющимся эйтрофическим состоянием (ИМТ 20-25 кг/м²) или при наличии избыточной МТ (ИМТ более 25 кг/м², а также при ожирении (ИМТ более 30 кг/м²) парентеральное питание может быть назначено на 5-7 сутки [37,38]. За последние 25 лет в клинической медицине накоплен достаточно большой опыт применения условно незаменимой аминокислоты L-глутамина, обладающей достаточно широким спектром фармакологических эффектов. L-глутамин, являясь важнейшим энергетическим субстратом для эпителиоцитов кишечника, предотвращает стрессорную атрофию слизистой оболочки и повышенную кишечную проницаемость, снижает частоту и выраженность бактериальной транслокации, оказывает мощное антиоксидантное и цитопротективное действие. Наряду с этим он оказывает выраженный азотсберегающий эффект, усиливает мышечный анаболизм и повышает активность иммунокомпетентных клеток. Указанные эффекты L-глутамина позволяют отнести его к категории фармаконутриентов, оказывающих прямое воздействие на структурно-функциональные и метаболические процессы организма. Основными «потребителями» глутамина, особенно при критическом состоянии больных являются эпителиоциты слизистой оболочки тонкой кишки (10-14 г/сут) [1,8,28,39,40]. В настоящее время на экспериментальных животных и у человека показано, что глутамин является необходимым питательным субстратом для поддержания структурой целостности и функции тонкой кишки, особенно при состояниях, когда происходит повреждение её слизистой оболочки и ухудшение барьерной функции, что сопровождается транслокацией бактерий и их токсинов в кровоток. Глутамин стимулирует рост ворсинок, а также образование органоидов в клетках крипт, их пролиферацию и дифференцировку, что может улучшить всасывание питательных веществ [39,40].

Добавление Глутамина оказывает благоприятное влияние на морфологию слизистой оболочки кишечника здоровых добровольцев и больных с желудочно-кишечными заболеваниями и способствует улучшению всасывания питательных веществ [8,15,28,40- 43]. В другом 8-недельном рандомизированном плацебо-контролируемом перекрестном исследовании у 8 пациентов с СКК не было обнаружено влияния Глутамина на морфологию кишечника, скорость транзита пищевого комка, абсорбцию D-ксилозы или частоту диареи [44]. Следует отметить, что эффекты добавления Глутамина в схемы энтерального питания изучены меньше, чем эффекты его добавления в схемы парентерального питания. Поскольку L-Глутамин нестабилен в клинической практике он применяется в виде дипептидов глицин-глутамина (энтеральное применение) и аланил- глутамина (парентеральное применение).

Рекомендация 5. При наличии гастростаза на протяжении 48-72 часов после выполнения резекции тонкой кишки возможно применение методики «двух зондов», для чего с помощью эндоскопа устанавливается назоеюнальный зонд на 25-30 см дистальнее связки Трейтца, через который могут проводиться мероприятия энтеральной терапии, составной частью которых является минимальное энтеральное питание, обеспечивающее раннюю внутрипросветную трофику эпителиоцитов слизистой оболочки кишечника [28].

Комментарии. Нарушение моторно-эвакуаторной функции желудка у пациентов после объёмных операций на органах брюшной полости - нередкое явление в раннем послеоперационном периоде. Развивающийся гастростаз существенно ограничивает возможности назначения энтерального питания. Введение через назогастральный зонд в желудок болюсов с охлажденной водой (150-200 мл) активирует его пропульсивную активность и способствует более раннему разрешению явлений гастростаза. При сохраняющихся явлениях последнего на протяжении 48-72 часов показана эндоскопическая установка второго (назоеюнального) зонда дистальнее на 25-30 см связки Трейтца. Введение даже умеренного количества глюкозо-солевых растворов (500 мл) и изокалорических питательных субстратов (300 мл) в тощую кишку способствует активации пропульсивной активности не только кишечника, но и желудка. Ранняя энтеральная поддержка (терапия), направленная на профилактику и минимизацию последствий постагрессивного воздействия на ЖКТ, является доступным и относительно быстрым методом его структурно-функциональной реабилитации в ближайшем послеоперационном периоде [1,8,28].

Рекомендация 6. В ранний послеоперационный период после резекции большей части тощей кишки (проксимальный СКК) при назначении зондового или перорального питания изначально более предпочтительно применение легко усваиваемых изокалорическиих изонитрогенных олигомерных (полуэлементных, олигопептидных) энтеральных питательных смесей, которые содержат гидролизованный сывороточный белок, не менее 50% среднецепочечных триглицеридов (легко всасываются в условиях нарушенного пищеварения при дефиците желчных кислот и липазы) и мальтодекстрин глубокого гидролиза [45].

Комментарии. При резекции большей части тощей кишки, в которой, как известно, осуществляется наиболее активный гидролиз и всасывание подавляющего большинства нутриентов у данной категории пациентов может развиваться (особенно в первые месяцы) быстро прогрессирующая недостаточность питания. О наличии выраженной мальдигестии и мальабсорбции у этих больных можно судить по анализам копрограммы (креато-, амило- и стеаторея) и нарастающей редукции массы тела. С течением времени выпадающие функции тощей кишки начинают компенсироваться адаптационной структурно-функциональной перестройкой слизистой оставшейся подвздошной кишки. Дополнительное потребление олигомерных (полуэлементных) ПС, особенности химического состава которых обеспечивают наибольшую их биодоступность в условиях нарушенного пищеварения, способствуют более лучшему поддержанию нутритивного статуса подобных пациентов. Следует учитывать, что некоторые олигомерные жидкие смеси из-за плохих органолептических свойств должны вводиться через зонд и непригодны для перорального потребления. Наиболее приемлемыми для этой цели по своим вкусовым свойствам являются порошкообразные олигомерные ПС, которые могут добавляться в готовые блюда или потребляться методом перорального сипинга в жидком виде [1,8,28,45].

Рекомендация 7. При дистальном СКК изначально могут назначаться полимерные изокалорические изонитрогенные изоосмолярные энтеральные питательные смеси, содержащие преимущественно растворимые пищевые волокна, обладающие пребиотическим (бифидо- и лактогенным), трофическим и сорбирующим желчные кислоты действием. При плохой переносимости последних (кишечная диспепсия) следует временно перейти на введение олигомерных ПС. У больных с исходной гипотрофией (ИМТ<16 кг/м²) независимо от варианта СКК изначально лучше использовать олигомерные ПС [48,49].

Комментарии. После обширной резекции подвздошной кишки изначально в клинической картине CКК у пациентов преобладают водно-электролитные расстройства, что требует внутривенной их коррекции. При этом сохраняются возможности гидролиза и всасывания нутриентов в оставшейся тощей кишке, что при правильно подобранном и организованной питании больных нередко позволяет избежать потребности в дополнительном парентеральном питании. Назначение в первые дни послеоперационного периода раннего энтерального питания в режиме непрерывного длительного введения ПС с перерывами каждые 4-6 часов на 30 мин способствует активации выработки интестинальных гормонов, регулирующих деятельность пищеварительно-транспортного конвейера, а также поддержке регенераторной активности слизистой оболочки. Сбалансированные энтеральные ПС обладают большей биодоступностью и абсорбционной способностью в кишечнике по сравнению с традиционной диетой и способствуют ускорению структурно-функциональной адаптации в ближайшем послеоперационном периоде [1,8,28,46]. При этом следует учитывать, что у пациентов с высокой еюностомой, когда исходно имеется ускоренный транзит желудочного содержимого и жидкости по тонкой кишке, активное применение жидких, особенно гиперосмолярных, энтеральных ПС может вызвать гиперсекрецию и потери кишечного отделяемого и электролитов. При сохраненной толстой кишке эта проблема, как правило, выражена менее значительно [1,16,47]. Ряд исследований, проведенных у пациентов с СКК, которым было показано ЭП, выявили идентичную эффективность олигомерных и полимерных ПС с точки зрения абсорбции питательных веществ, потери жидкости и электролитов [48,49]. У пациентов с высокой еюностомой (90-150 см оставшейся тощей кишки) более лучшая абсорбция белка наблюдалось при использовании олигопептидной диеты по сравнению со смесями с цельным белком. Несмотря на более высокую осмолярность пептидной диеты, фекальные потери не возрастали и состояние тощей массы тела и электролитов оставались постоянными [50]. Полимерные энтеральные питательные смеси (ЭПС) являются менее дорогостоящими и менее гиперосмотическими, чем олигомерные, и, как правило, хорошо переносятся. На модели СКК на животных, которые имели сохраненную ободочную кишку, было показано, что полимерные энтеральные ПС могут также эффективно способствовать кишечной адаптации.

Исследование, проведенное у 15 взрослых с СКК (3–130 месяцев после последней операции, у 4 пациентов без ободочной кишки), показало, что капельное энтеральное зондовое питание в течение 7 дней в изолированном варианте или в сочетании с пероральным кормлением повышало абсорбцию макронутриентов в кишечнике по сравнению с изолированным пероральным кормлением. Повышение энергетического обеспечения приблизительно на 400 ккал/день может быть достигнуто путем постепенного увеличения перорального потребления ЭПС до 1000 ккал в сутки [51].

Рекомендация 8. При отсутствии энцефалопатии, гастростаза и сохраненной глотательной функции на 2-3 сутки послеоперационного периода возможен переход на дробное пероральное потребление энтеральных питательных смесей мелкими глотками (сипинг) с последующим (на 4-5 сутки) назначением в постепенно возрастающем объеме щадящей лечебной диеты с элементами сухоядения и раздельного приема жидкости. Для повышения биологической ценности лечебного рациона питания больных с СКК в готовые блюда можно добавлять порошкообразные полимерные или олигомерные (полуэлементные) энтеральные питательные смеси [52,53].

Комментарии. Даже если в отношении пациента прогнозируется невозможность приемлемого субстратного обеспечения через ЖКТ на протяжении 5-7 дней (менее 50% от потребности) и в этой связи парентеральное питание является обязательным методом выбора нутритивной поддержки, всегда следует рассматривать любую возможность энтерального введения нутриентов. Специализированные олигомерные ПС далеко не всегда являются единственным вариантом ЭП. В качестве стартового питания у большинства пациентов могут применяться стандартные изокалорические изонитрогенные изоосмолярные ПС, содержащие преимущественно «быстрые» белки (сывороточные или растительные), которые относительно быстро эвакуируются из желудка и легко гидролизуются. При выборе стандартных смесей важно также учитывать состав и содержание жиров. Предпочтение следует отдавать ПС с меньшим содержанием жира или смесям, в которых определённая часть его (15-50%) представлена среднецепочечными триглицеридами, для быстрого усвоения которых не требуются желчные кислоты и панкреатическая липаза. Показанием к назначению олигомерных ПС могут быть плохая переносимость изокалорических полимерных смесей или наличие у пациентов исходно выраженной гипотрофии (ИМТ менее 16 кг/м²), которая часто сопровождается явлениями ферментопатии. Энтеральное питание оказывает трофическое воздействие на кишечник и предотвращает атрофию слизистой оболочки, играет важную роль в сохранении кишечной иммунной системы, а также в предотвращении восходящей микробной колонизации проксимальных отделов тонкой кишки и минимизации риска бактериальной транслокации При постепенном переводе больных с СКК на механически и химически щадящую диету для повышения биологической ценности потребляемого рациона показано дополнительное назначение ЭПС методом сипинга или путем добавления их в виде порошка в готовые блюда [17,28,52,53].

Рекомендация 9. При определении потребности в энергетическом и белковом обеспечении в раннем пострезекционном периоде у большинства пациентов с СКК возможен эмпирический подход: энергия - 25-30 ккал/кг, белок - 1,2-1,5 г/кг/сутки. Непрямая калориметрия позволяет более точно определить потребности больных в энергетическом обеспечении, а определение суточной потери азота наиболее точно оценить потребность пациентов с СКК и КН в белке [14,61].

Комментарии. Влияние недостаточности питания больных на частоту послеоперационных осложнений и смертность хорошо документировано как в ретроспективных, так и в проспективных исследованиях. Два системных анализа показали, что для госпитализированных пациентов в целом и для тех, кто подвергается хирургическому вмешательству БЭН является независимым фактором риска возникновения осложнений, а также напрямую связана с продолжительностью пребывания в больнице, затратами на их лечение и увеличением смертности [51,53,57]. Средняя потребность в энергии и белке у стабильного хирургического больного чаще всего составляет 25-30 ккал/кг и 1,2-1,5 г/кг в сутки. На каждый грамм азота должно приходиться не менее 90-100 небелковых ккал. Энергетическое соотношение глюкоза/жир не должно быть меньше 60/40 (лучше 70/30), а липиды должны вводиться не более 1 г/кг в сутки. При парентеральном питании следует строго соблюдать (не превышать) предписанную скорость введения питательных субстратов (АК не более 0,1 г/кг/час, жиры не более 0,15 г/кг/час и глюкоза не более 0,5 г/кг/час). У пациентов с избыточной массой тела и ожирением расчет потребности в субстратном обеспечении следует осуществлять на рекомендуемую (идеальную) массу тела, а при наличии выраженной гипотрофии (ИМТ <16 кг/м²) – на фактическую МТ + 20-30%. Непрямая калориметрия (метаболический мониторинг) позволяет более точно определить потребности больных в энергетическом обеспечении, а определение суточной потери азота наиболее точно оценить потребность пациентов в белке [14,28].