Рекомендация 16. Раннее парентеральное питание назначается пациентам в первые 48-72 часа после обширной резекции тонкой кишки параллельно с проводимой энтеральной терапией, составной частью которой является минимальное энтеральное питание, когда изначально очевидна невозможность необходимого субстратного обеспечения больных через ЖКТ на протяжении ближайших 5-7 дней. Обязательным условием для назначения ПП является восстановление баланса жидкости и электролитов [80,81].
Комментарии. Инфузионная терапия, позволяющая поддерживать должный ВЭГ, и парентеральное питание больных с СКК и КН, являются базисными методами лечения ближайшего и раннего послеоперационного периодов. Прогноз в необходимости длительной внутривенной поддержки гидробаланса и обеспечения пациентов питательными субстратами нередко бывает трудно предсказуем, так как потенциал структурно-функциональной адаптации оставшейся части тонкой кишки зависит от многих факторов: длины резидуального отрезка кишки, места её резекции, наличия или отсутствия илеоцекального клапана, возраста, основного и сопутствующего заболеваний, исходного состояния питания пациента. Если длина оставшейся части тонкой кишки более 150-180 см, то даже при отсутствии илеоцекального клапана в большинстве случаев при соблюдении больными предписанного водопотребления и диетического рациона питания с дополнительным потреблением энтеральных питательных смесей, потребность в инфузионной терапии и ПП отсутствует. При длине тонкой кишки от 60 до 150 см (с ободочной кишкой или без нее), пациентам, по крайней мере в раннем послеоперационном периоде (ближайшие 3 месяца), а нередко и более длительные сроки требуется назначение ПП. Если резидуальный отрезок тонкой кишки составляет менее 60 см (независимо от наличия ободочной кишки), обычно требуется длительное (годы, а иногда и пожизненно) назначение внутривенной инфузионной терапии и парентерального питания [10,23,69,80]. Таким образом, основным показанием для назначения поддерживающего ПП у данной категории больных является отсутствие необходимой кишечной адаптации, что не позволяет достигнуть приемлемой энтеральной автономии, позволяющей абсорбировать достаточное количество жидкости, электролитов и питательных веществ. Клиническими критериями выраженности у больных кишечной недостаточности (II или III тип) и необходимости назначения или продолжения внутривенной инфузионной и нутриционной поддержки являются: наличие стойкой кишечной диспепсии, проявляющейся многократной диареей с регистрируемыми копрологическими признаками мальдигестии (стеаторея, амилорея, креаторея), несмотря на соблюдаемое диетическое питание; повторяющиеся водно-электролитные нарушения (гиповолемия, дизэлектролитемия), требующие внутривенной коррекции; наличие прогрессирующей потери массы тела более 2% в неделю или 5% в месяц, а также стойкой гипопротеинемии (гипоальбуминемии) [1,8,28,80]. В проспективном исследовании и наблюдении за пациентами с СКК и КН неонкологической этиологии (n=124) на протяжении 5 лет 55% из них достигли энтеральной автономии и полной отмены ПП. При этом у подавляющего большинства из них (49%) отмена ПП происходила на протяжении 2 лет. Вероятность отмены ПП у пациентов с хронической кишечной недостаточностью в более поздние сроки составила всего 6%. Ключевыми факторами, определяющими течение хронической КН являлись: длина остаточного отрезка тонкой кишки <100 см и наличие концевой еюностомы или еюнотолстокишечного анастомоза. В качестве маркера тяжести имеющейся кишечной недостаточности может служить продуцируемая энтероцитами заменимая аминокислота цитруллин. Содержание цитруллина в плазме <20 мкмоль/л, как правило, коррелировало с зависимостью от ПП более 2 лет после резекции тонкой кишки [1,8,81-84].
Рекомендация 17. Парентеральное питание у некоторых пациентов с СКК и исходно нормальной или избыточной массой тела при наличии умеренно выраженной кишечной диспепсии и мальдигестии (редукция массы тела менее 2% в неделю или 5% в месяц при сохраненных или умеренно сниженных показателях висцеральных белков) может назначаться по показаниям отсрочено, через несколько недель. Подобным пациентам, наряду с пероральным диетическим питанием, рекомендуется дополнительное потребление энтеральных питательных смесей в объеме 500-600 ккал и 20–40 г белка в сутки. Во всех случаях продолжающейся редукции массы тела более 10% от исходной её величины и (или) развития гипопротеинемии менее 60 г/л (гипоальбуминемии менее 30 г/л) на фоне стойко сохраняющейся кишечной диспепсии следует рассмотреть вопрос о необходимости назначения дополнительного парентерального питания.
Комментарии. У части пациентов СКК и КН парентеральное питание может быть начато на более позднем этапе, иногда после нескольких недель или даже месяцев изначально умеренных проявлений кишечной диспепсии, если на начальном этапе их лечения диетическое питание, включающее потребление энтеральных ПС (сипинг), а также фармакологическая терапия (антисекреторные средства, деконтаминация, ферменты, сорбенты и др.) позволяют частично купировать и контролировать нарушенные процессы пищеварения на приемлемом уровне (умеренные редукция МТ, гипопротеинемия и (или) гипоальбуминемия, перорально поддерживаемый ВЭГ). Однако с течением времени у некоторых пациентов может наблюдаться дальнейшее прогрессирование явлений кишечной недостаточности (чаще всего у пациентов пожилого возраста), что не позволяет достигнуть устойчивой кишечной автономии. У таких пациентов продолжают прогрессивно нарастать явления недостаточности питания, что является показанием для назначения (чаще всего временного) дополнительного ПП [81-84].
Рекомендация 18. Для парентерального питания пациентов с СКК и КН, особенно в амбулаторно-поликлинических условиях рекомендуется использовать контейнеры «три в одном» [82,83].
Комментарии. Согласно рекомендациям Европейского Общества Клинического Питания и Метаболизма (ESPEN) смеси для парентерального питания, особенно в домашних условиях, следует вводить с использованием контейнеров «три в одном». Стандартизация компонентов парентерального питания позволяет врачу быстро выбирать тип системы «три в одном», зная количество белка, глюкозы, жиров и энергетическую ценность готовой системы. Такая «стандартизация» ПП позволяет снизить частоту осложнений и сократить затраты на его проведение. По мнению экспертов, при проведении ПП в ЛПУ контейнеры «три в одном» следует применять в 80 % случаев, и только у 20 % пациентов требуется индивидуальный подбор питательных смесей с использованием раздельного флаконного варианта. При проведении парентерального питания в домашних условиях системы «три в одном» являются единственным безопасным способом субстратного обеспечения больных макро- и микронутриентами. В случаях плохой переносимости жировых эмульсий (гипертриглицеридемия, гепатопатия) могут применяться контейнеры «два в одном», содержащие растворы аминокислот и глюкозы. При ПП без жировых эмульсий через 2–6 месяцев будет развиваться дефицит незаменимых полиненасыщенных жирных кислот. Для купирования их дефицита рекомендуется дважды в неделю вводить соевое масло из расчёта 1,2–1,5 г/кг массы тела. Суточная потребность в незаменимых жирных кислотах составляет 7–10 г/день, что соответствует 15–20 г LCT из соевого масла (1-е поколение жировых эмульсий) или 30–40 г LCT из жировых эмульсий 2-3 поколения [79,85]. Дефицит незаменимых жирных кислот можно предотвратить путём введения примерно 500–1000 мл 20% жировых эмульсий в неделю. Дефицита незаменимых жирных кислот можно избежать при их регулярном пероральном приеме [37,87,88].