Рекомендация 22. Для снижения или устранения зависимости от внутривенного введения жидкости и питательных субстратов и достижения энтеральной автономии у пациентов с СКК и КН следует рассмотреть возможность применения рекомбинантного аналога глюкагоноподобного пептида-2 (ГПП-2) тедуглутида, оказывающего выраженное трофическое воздействие на регенераторный потенциал эпителиоцитов и структурно-функциональную адаптацию слизистой оболочки кишечника [98, 99,100].
Комментарии. После резекции тонкой кишки имеет место относительно длительный процесс её структурно-функциональной адаптации. Структурная адаптация затрагивает все слои стенки кишки и подразумевает пролиферацию клеток в составе крипт, увеличение высоты ворсинок, соотношения длины крипт к длине ворсинок, площади всасывающей поверхности и массы слизистой оболочки, а также увеличение диаметра просвета и утолщение стенок кишки. Функциональная адаптация заключается в увеличении скорости и объема абсорбции, замедлении опорожнения желудка и увеличения времени транзита кишечного содержимого, повышении скорости транспорта питательных веществ через клетки слизистой оболочки, а также изменения состава секрета поджелудочной железы и желчи. Процесс адаптации начинается почти сразу после обширной резекции кишечника и может продолжаться более 2 лет. Энтеральная автономия посредством естественной структурно-функциональной адаптации оставшегося фрагмента кишки пациентов с СКК и КН достигается не у всех. [16,19,29,80]. Пациенты с СКК и КН I или II типа согласно функциональной классификации ESPEN, могут достичь энтеральной автономии путем естественной адаптации оставшейся кишки. Минимальная остаточная длина тонкой кишки, необходимая для достижения возможной энтеральной автономии и отлучения пациентов от парентерального питания, составляет при концевой еюностоме около 100 см, тонко- толстокишечном анастомозе - 60 см и тонко-тонкокишечном (еюно-илео) анастомозе - 35 см. Пациенты с сохраненной толстой кишкой меньше зависят от парентерального питания и, как правило, имеют лучший прогноз [97]. При III типе СКК-КН в 50% случаев имеет место необратимая кишечная недостаточность, требующая проведения длительной, часто пожизненной, внутривенной поддержки путем регулярного введения жидкости, электролитов и питательных субстратов. С этой целью на различных этапах лечения пациентов с СКК и КН могут применяться консервативные и хирургические методы. Было проведено 17 рандомизированных плацебо контролируемых клинических исследований по оценке эффективности синтетического рекомбинантного аналога глюкагоноподобного пептида-2 (тедуглутид) на возможное уменьшение или устранение зависимости больных с СКК и КН от парентерально вводимых жидкости и питания. В исследование были включены 595 пациентов с СКК и КН с зависимостью от ПП на протяжении 12 месяцев не менее 3 раз в неделю. Рекомбинантный аналог ГПП-2 (тедуглутид) назначался путем подкожного введения в дозе 0,05 мг/кг/сут на протяжении в среднем 21,8 недель. На фоне его регулярного применения наблюдалось значимое увеличение содержания в плазме крови цитруллина (косвенный маркер роста ворсин слизистой оболочки) по сравнению с исходным его уровнем и по сравнению с контрольной плацебо группой пациентов (20,6 ± 17,5 мкмоль/л и 0,7 ± 6,3 мкмоль/л соответственно), что приводило к достоверному улучшению процессов интестинальной абсорбции питательных веществ [6,98]. Потребность в ПП при продолжительности применения тедуглутида на протяжении 24 недель и более уменьшилась от среднего значения на исходном уровне с 13,4 л/нед до 3,7 л/нед, а среднее количество дней инфузии снизилось с 5,7 до 2,7 дней. У 15% пациентов удалось полностью преодолеть зависимость от поддерживающего парентерального питания за период лечения больных с СКК и КН продолжительностью 7-18 месяцев [99,100]. Применение тедуглутида не следует прекращать рано, поскольку для получения какой-либо пользы от лечения может потребоваться один год или более. У пациентов с СКК и КН на фоне длительного применения тедуглутида наблюдалось снижение частоты развития различных осложнений, улучшение нутритивного статуса и качества жизни [101, 102]. Потребность в ПП возрастала с 4,0 л до 5,5 л в течение 4 недель после отмены тедуглутида, в то время как содержание цитруллина в плазме крови снижалось на 20%, что свидетельствует о необходимости продолжительного его применения. Некоторые исследования показали более высокую эффективность сочетанного применения у пациентов с СКК и КН гормона роста и глутамина, которые оказывают синергетический эффект на структурно-функциональную адаптацию оставшейся части тонкой кишки. Byrne T.A. и соавт. отмечали у пациентов с СКК, которые на протяжении 3 месяцев одновременно получали гормон роста, глутамин и модифицированную диету, статистически значимое (P < 0,005) наибольшее снижение объема ПП (7,7± 3,2 л/нед), калорийности (5751±2082 ккал/нед) и инфузий (4,0 ± 1 инф/неделю) по сравнению с группой пациентов получающих диету и только гормон роста (объем 5,9±3,8 л/нед; калорийность 4338 ± 1858 ккал/неделя; инфузии 3,0 ± 2 недели) или группой получающих диету в сочетании с глутамином (объем 3,8 ± 2,4 л/нед; калорийность 2633 ± 1341 ккал/нед; инфузии 2,0 ± 1/ неделя) [43, 103, 104]. Хирургическое лечение может быть направлено на замедление кишечного транзита и увеличение поверхности всасывания питательных веществ [105,106].
Рекомендация 23. Для длительного парентерального питания используются наиболее безопасные венозные доступы (подключичная или внутренняя яремная вена) и венозные катетеры длительного пользования (периферически устанавливаемые центральные венозные PICC катетеры), имплантируемые порты и туннелированные катетеры), которые уменьшают риск развития инфекционных осложнений [110,111].
Комментарии. Домашнее ПП требует хорошо функционирующего центрального венозного доступа. При рассмотрении вопроса о том, какой тип центрального венозного устройства является наилучшим, необходимо учитывать ряд аспектов: количество еженедельных инфузий, продолжительность терапии (временно или на протяжении всей жизни), диагноз основного заболевания (доброкачественное или нет), предыдущий анамнез в отношении наличия центрального венозного доступа и имеющийся опыт. Следует учитывать возраст и ежедневную деятельность пациента, а также его собственные пожелания относительно типа катетера/порта. Катетеризация верхней полой вены с помощью туннелированного катетера является наиболее часто используемым во многих странах методом для длительного многолетнего парентерального питания. В большинстве центров используются силиконовые катетеры Хикмана или Бровиака с открытым дистальным концом и дакроновой манжетой в проксимальной её части, которая устанавливается непосредственно под кожу. В течение 3-4 недель после расположения под кожей, манжета в течение месяца герметично срастается с подкожной клетчаткой и собственно кожей, препятствуя тем самым колонизации микроорганизмами катетерного туннеля на всем его протяжении от входного отверстия на коже до вены., что минимизирует риск развития местных инфекционных осложнений. Катетер может иметь от 1 до 3 просветов. Преимущества туннелированных катетеров состоят в том, что они могут оставаться на месте и использоваться в течение многих лет, а подключение их к контейнерам с питательными растворами может относительного легко осуществляться самим пациентом, так как не требует прокола кожи, как это необходимо при наличии имплантируемого порта и позволяет пациенту пользоваться двумя руками, что расширяет его возможности по самостоятельной реализации ПП в домашних условиях, что, например, невозможно при использовании PICC- катетера. Установка подобных катетеров показана при ежедневной необходимости введения питательных субстратов и жидкости. Недостатком данного катетера является выступающая его внешняя часть в месте его выхода из подкожного туннеля [108,109]. Другой вариант заключается в использовании для парентерального питания полностью имплантируемого порта, включающего силиконовый или полиуретановый катетер соединенный с компактной одно- или двухпросветной камерой, которая изготовлена из титана или прочного пластика, через которую осуществляется введение питательных субстратов и жидкости. Камера порта имплантируется в подкожный карман на передней стенке грудной клетки, располагающийся на удалении 5-10 см от места пункции центральной вены. Силиконовая мембрана камеры пригодна для многократных (до 2000-3000) проколов с обязательным использованием только специальной иглы Губера, наконечник которой заточен особым способом, что позволяет в момент прокола не повреждать мембрану. Игла в резервуаре порт-системы может находится до 7 дней, после чего подлежит замене. Катетер, отходящий от камеры, помещается в подкожный туннель, идущий от места его введения в подключичную (яремную) вену с кончиком, устанавливаемым на границе верхней полой вены и правого предсердия. Преимущество порт-системы состоит в том, что она полностью закрыта кожей, что делает её практически невидимой, так как не меняет внешний вид поверхности тела пациента [110, 111]. Исследования, проведенные в отделениях интенсивной терапии, показали, что катетеризация подключичной вены связана с более низкой частотой возникновения инфекций по сравнению с введением катетера в яремную вену. Применение порта для ДПП более показано при потребности периодического введения питательных субстратов и жидкости 2-3 раза в неделю. Периферически вводимый центральный венозный катетер Грошонга (PICC-катетер) предназначен для кратковременного использования и не может быть рекомендован для длительного (более 6 мес) ПП в домашних условиях. Для минимизации риска развития КАИК более предпочтительны однопросветные катетеры [34]. У пациентов с тромбозом верхней полой вены требуется катетеризация бедренной вены, но риск механических осложнений и тромбоза примерно в 10 раз выше, чем в случае подключичного доступа [112]. У 289 пациентов были изучены осложнения при применении различных центральных венозных катетеров длительного использования на протяжении более 50 000 дней и обнаружили, что частота возникновения катетер-ассоциированных инфекций была наиболее низкой (0,35/1000 дней использования катетера) при применении имплантируемых портов (0,19/1000) [113]. Катетеры с антимикробным покрытием потенциально могут снизить колонизацию центрального катетера, но каких-либо преимуществ в отношении клинически диагностированного сепсиса или связанной с ним смертности выявлено не было [112]. Соблюдение четкого протокола ухода за катетером/портом способствует минимизации частоты развития ангиогенного сепсиса у пациентов с СКК и КН при длительной парентеральной поддержке [114]. Основные показаниями для удаления ЦВК/порта длительного использования являются: нарушение его целостности; воспалительные изменения кожи в месте выхода ЦВК из-под кожи и некупируемая туннельная инфекция; катетерная инфекция при отсутствии эффекта от системной антибактериальной терапии; обтурирующий просвет катетера тромб или признаки тромбофлебита в месте его локализации.