3. Лечение

Рекомендация 24. Независимо от типа используемого катетера, расположение кончика катетера с использованием внутреннего яремного или подключичного доступа должно быть вблизи соединения верхней полой вены и правого предсердия, что уменьшает риск развития тромбоза [115,116].

Комментарии. Ретроспективный анализ пациентов, длительно получающих ПП, показал, что катетеры с «адекватным расположением» кончика имели наименьший относительный риск развития тромбоза (0,26 %) по сравнению с неудачно расположенными ЦВК [115]. Ретроспективный обзор 428 случайно выбранных ЦВК отметил, что при расположении катетера на границе правого предсердия и верхней полой вены (ВПВ) только у 2,6% пациентов наблюдалось образование тромба. Образование тромба было выявлено в 5,3% случаев при расположении кончика катетера в середине ВПВ и в 41,7% случаев при его расположении в проксимальной трети ВПВ [116]. Пациенты с правосторонним введением имели более низкий риск тромбоза, связанного с сердечно- сосудистыми заболеваниями (относительный риск ≥0,39), по сравнению с пациентами с левосторонним введением [115]. Во всех случаях планируемого прикосновения к ЦВК следует обработать руки соответствующими дезинфицирующими средствами. Для пациентов со стомой или фистулой важно, чтобы уход за устройствами для стом и фистул был отделен во времени от ухода за катетером. Уход за местом выхода катетера из-под кожи, включая обработку (очистку) самого катетера, должен проводиться регулярно, по крайней мере, один раз в 7-10 дней, а также каждый раз, когда повязка становится влажной или загрязненной [117].

Рекомендация 25. Добавление гепарина или антибиотиков в раствор для промывания центрального венозного катетера и обеспечения блокировки катетера не является обязательным. При парентеральном питании пациентов через катетеры длительного пользования наименьшая частота развития катетерной инфекции кровотока наблюдается при использовании в качестве постинфузионного катетерного замка физиологического раствора, а при наличии факторов риска КАИК тауролидина или 70% этанола [120,121].

Комментарии. Сосудистые катетеры являются основной причиной развития первичных инфекций кровотока. Существует 2 основных механизма развития КАИК: колонизация бактериями, живущими на коже или наружной поверхности катетера через входное кожное отверстие, когда появляются признаки воспаления мягких тканей с распространением инфекции к его внутреннему (внутрисосудистому) концу и инфицирование внутренней поверхности катетера вследствие контаминации места соединения катетера с инфузионной системой. КАИК устанавливается при наличии системных клинических проявлений инфекции (фебрильная гипертермия с ознобом и/или гипотензией) с первичной бактериемией или фунгемией при отсутствии других явных источников инфекции и выделении с поверхности катетера количественным или полуколичественным методом того же микроорганизма, что и из крови [118]. Многочисленные методы предотвращения КАИК были протестированы и внедрены, включая использование нескольких вариантов растворов для промывания и различных типов катетерной блокировки. Для этого использовались антибиотики, по отдельности или в комбинации, а также антисептики, такие как этанол, тауролидин и тринатрийцитрат. Эти препараты часто комбинируются с антикоагулянтом, таким как гепарин или ЭДТА. Результаты некоторых мета-анализов показали, что промывание гепарином ЦВК, которые не используются для прохождения крови, не продлевает сроки их использования по сравнению с нормальным физиологическим раствором [119,120]. Гепарин без консервантов в концентрациях <6000 Ед/мл не обладает антибактериальными свойствами и может даже способствовать колонизации катетера и росту биопленки [121,122]. Рандомизированное исследование по сравнению влияния низкой дозы гепарина (300 Ед/3 мл) с 0,9% физиологическим раствором проведенное с привлечением 750 онкологических пациентов с недавно установленным портом, не выявило никаких существенных различий между группами по первичным исходам (легкость инъекции, возможность аспирации), но при этом частота катетерной инфекции в группе с физиологическим раствором бала значимо ниже (0,03 /1000 дней против 0,10 / 1000 дней в группе гепарина). Отсутствуют также данные, свидетельствующие о том, что профилактическое использование антибиотиков снижает у пациентов, получающих ДПП частоту возникновения катетерной инфекции, в то время как эта стратегия несет в себе неотъемлемый риск развития микробной резистентности, особенно у пациентов, которым требуется длительное проведение ДПП [123]. По результатам обзора литературы, выполненного Wouters Y. et al. (2019), наибольшая выживаемость пациентов с короткой кишкой и центральным венозным портом без КАИК через 1 год (97%) была достигнута при использовании тауролидина (0,13 на 1000 катетер-дней). Тауролидин способен предотвращать колонизацию внутренней поверхности катетеров широким спектром микробных патогенов и профилактировать развитие угрожающих жизни случаев катетер-ассоциированного сепсиса. При применении физиологического раствора частота КАИК составила 0,74, а гепарина 2,01, на 1000 катетер-дней. Результаты исследований показывают, что физиологический раствор может быть вторым лучшим вариантом (после тауролидина) раствора для заполнения катетера или порта [124,125]. У пациентов с кишечной недостаточностью, находящихся на ДПП, тауролидин-цитрат- гепариновый катетерный замок проявил клинически значимое и экономически выгодное сокращение катетер-ассоциированных инфекций кровотока в группах высокого риска по сравнению с гепарином [126]. Имеются данные о профилактической эффективности КАИК у пациентов длительно получающих домашнее ПП этанолового замка (ЭЗ). У 87 больных, получающих 5-7 раз в неделю домашнее ПП через туннелируемый силиконовый катетер Хикмана с использованием ЭЗ путём ежедневного введения в просвет катетера после промывания его физиологическим раствором 2 мл 70% этанола по окончании парентерального введения питательных растворов, ретроспективно изучена частота возникновения КАИК в течение 14-месячного периода. Период наблюдения суммарно составил 13 386 дней катетеризации. Пациенты сравнивались с клинически сходной группой больных (n=22), получающих домашнее ПП под наблюдением того же учреждения, у которых до внедрения протокола по использованию этанола применялся гепариновый замок. Только у 5 из 87 пациентов (5,7%) с протоколом ЭЗ во время наблюдения были диагностированы КАИК (0,45/1000 катетер-дней). В контрольной группе за время наблюдения достоверно чаще (10 случаев – 8,7%, P <0.001) диагностировались один или более эпизодов КАИК (8,7/1000 катетер-дней). По результатам данного исследования, делается вывод, что частота КАИК при применении ЭЗ имела место в 19 раз реже [127]. Проведенный метаанализ о влиянии катетерного ЭЗ показал его эффективность в снижении КАИК у пациентов с туннелированными центральными венозными катетерами, находящихся на гемодиализе [128]. При подозрении на наличие внутрипросветного тромба необходимо выполнить УЗДГ для исключения продолжающегося тромбоза за пределами катетера, что требует удаления ЦВК. При пристеночной локализации тромба рекомендуется более тщательно промывать катетер до и после использования. При полной обструкции просвета катетера тромбом необходимо предпринять попытку использовать замок с гепарином, а лучше использовать замок с урокиназой (5000 Ед в 1,0 мл физиологического раствора). По возможности можно использовать фармакопейный препарат, содержащий раствор тауролидина, цитрата и урокиназы в количестве соответствующему внутреннему объёму катетера (порта) При наличии тромбомасс вокруг катетера без нарушения функции ЦВК возможно проведение системной гепаринизации при отсутствии противопоказаний. Частые тромботические осложнения должны насторожить в плане наличия у больного тромбофилии [118].

Рекомендация 26. Каждый пациент с СКК и КН, кому показано и планируется проведение парентерального питания в домашних условиях и/или лицо, осуществляющее уход за ним, должны пройти обучение по специальной программе, которая включает уход за катетером, этапы приготовления инфузионных растворов и контейнера с питательными субстратами, использование инфузомата, а также предотвращение, распознавание и устранение осложнений [132].

Комментарии. Проведение ДПП является сложной задачей. Важно оценить когнитивные и физические способности пациента (лица, осуществляющего уход) перед началом программы обучения ДПП. При этом оцениваются реабилитационный потенциал больного, а также домашняя обстановка. Обучение должны проводить только специально назначенные сотрудники. При подготовке пациентов к ДПП используются различные методы обучения, включая печатные раздаточные материалы, пособия и видеозаписи [129]. Учебная программа должна включать уход за катетером, основы профилактики и распознавания осложнений, связанных с сосудистым доступом, дисбалансом жидкости, гипергликемией или гипогликемией, самые распространенные ошибки, правила хранения и обработки контейнеров, добавления витаминов и микроэлементов, а также использования и ухода за насосом. Обучение ДПП должно проводиться в условиях стационара до момента выписки. При этом не следует устанавливать временные ограничения для обучения [130-131]. Перед выпиской пациенту должны быть даны подробные письменные инструкции по использованию центрального венозного доступа и последовательности реализации инфузионной терапии, а также ПП в домашних условиях, после чего он подписывает информированное согласие. Поскольку у данной категории больных в процессе проведения инфузионной терапии и ПП могут возникать различные вопросы и проблемы, они должны иметь возможность постоянной телефонной, а при необходимости и очной, поддержки со стороны хорошо обученной команды. Показано, что пациенты, имеющие связь с такой специализированной командой, имеют лучшие результаты и меньшую частоту возникновения сепсиса [132, 133].

Рекомендация 27. Мониторинг эффективности и безопасности длительного домашнего парентерального питания следует проводить по мере необходимости при наличии специальных показаний, но не реже 1 раза в 3 месяца [129].

Комментарии. Целью клинико-лабораторного мониторинга за состоянием пациентов с СКК и КН, получающих в домашних условиях парентеральное питание является контроль правильности и оценка эффективности его проведения. После проведенного инструктажа и освоении практических навыков по реализации ПП, пациентам предстоит уметь распознавать начальные стадии потенциальных осложнений, включая инфекции, механические проблемы с катетером, венозный тромбоз и метаболические нарушения. Важен также и психологический мониторинг в связи с длительным проведением домашнего ПП и его потенциально неблагоприятное влияние на настроение пациента. Доказательная литература по мониторингу при домашнем ПП незначительна. Наблюдательное исследование, изучившего состояние мониторинга за пациентами, получающими домашнее ПП в 42 центрах Европы показало, что у всех пациентов не реже одного раза в 3 месяца оценивается динамика соматометрических и некоторых лабораторных показателей, в 88% центров регистрировалось состояние гидробаланся, а в 74% получали информацию о пероральном приёме пищи [129]. Для лабораторного мониторинга стабильных пациентов рекомендуется проводить каждые 3 месяца следующие исследования: общеклинический анализ крови, общий анализ мочи, тесты на функцию печени (АЛТ, АСТ, билирубин, по показаниям щелочная фосфатаза и гамма ГТП), общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, триглицериды, глюкоза, а также натрий, калий, кальций, магний, фосфаты и железо. Определение микроэлементов, витаминов А, D, В12 и фолиевой кислоты следует проводить с интервалом в 12 месяцев. Рекомендуется также ежегодное измерение минеральной плотности кости [8, 28,129].

Рекомендация 28. Для успешной реализации домашнего клинического (энтерального и парентерального) питания рекомендуется создать группу нутритивной поддержки (ГНП), которая готовит протоколы, осуществляет учёт, обучение и наблюдение за пациентами.

Комментарии. Потребность во внедрении ДПП, как стационар замещающей технологии, достаточно велика и продолжает постоянно увеличиваться. В этой связи создание ГНП имеет важное значение для оптимизации, эффективности и безопасности лечения пациентов, получающих клиническое, особенно парентеральное, питание в домашних условиях. Все пациенты, нуждающиеся в этом комплексном лечении, должны иметь координированную помощь от специалистов ГНП, которые должны обеспечивать как физическую, так и психологическую поддержку всем пациентам, которые выписываются из стационара и осуществляют переход на домашнее клиническое питание. Задачи команды должны включать учёт пациентов, минимизацию осложнений энтерального и парентерального питания путем обеспечения соблюдения протоколов лечения (особенно по уходу за катетером/портом), а также контроль за осложнениями, включая, катетер - ассоциированные проблемы (КАИК и тромбоз центральной вены) и метаболические осложнения, такие как заболевания печени и костей, дисбаланс питательных микроэлементов [129].