3.2 Хирургическое лечение синдрома короткой кишки
Аутологичные реконструкции кишечника (АРК) в настоящее время занимают одну из лидирующих позиций в схеме нетрансплантологической технологии лечения пациентов с СКК и хронической кишечной недостаточностью. Основная цель хирургического лечения СКК - восстановление энтеральной автономии с отменой ПП или повышение энтеральной толерантности, позволяющей уменьшить зависимость от внутривенной поддержки, что имеет неоспоримое клиническое и экономическое значение [134,135].
Операции, направленные на увеличение всасывательной поверхности кишечной трубки, доказали свою эффективность, но применяются в педиатрии значительно чаще, чем во взрослой практике, являясь прерогативой крупных многопрофильных центров, занимающихся проблемами кишечной реабилитации. Основными видами энтеропластики, используемыми для достижения энтеральной автономии у больных с СКК и КН являются:
- продольное удлинение и сужение кишки (Longitudinal Intestinal Lengthening and Tailoring, LILT – операция Bianchi);
- последовательная поперечная энтеропластика (Serial Transverse EnteroPlasty, STEP);
- спиральное удлинение и сужение кишки (Spiral intestinal lengthening and tailoring SILT).
Термин «аутологичные реконструкции кишечника» правильнее использовать не как обобщающее понятие для разных видов энтеропластики, а как её сочетание с одномоментным устранением других хирургических заболеваний кишечника и/или осложнений, приводящих в совокупности к созданию оптимальных условий работы системы пищеварения. Например, сочетание энтеропластики с восстановлением целостности кишечной трубки или закрытие кишечных стом с формированием межкишечных анастомозов увеличивает шансы на восстановление энтеральной автономии. Немногочисленность и гетерогенность пациентов с СКК лимитирует проведение рандомизированных контролируемых исследований, но в ряде научных трудов опубликованы статистически доказанные предикторы восстановления энтеральной автономии у взрослых пациентов после АРК [136,137].
К ним относят: анатомию реконструируемого кишечника (длину и ширину восстановленной тонкой кишки, состояние толстой кишки), продолжительность и состав
ПП до операции, уровень билирубина как основного маркера прогрессии заболевания печени, ассоциированного с поражением кишечника [138]. При условии комплексного лечения больного с СКК и КН в рамках программы кишечной реабилитации, вероятность достижения энтеральной автономии после АРК может составлять до 83 % [139]. При этом, у пациентов с ультракороткими вариантами СКК, наблюдаемое после АРК сокращение дней инфузии и объёма ПП, так же является хорошим результатом лечения и возможно в 40 % случаев. Сравнительный анализ больных с СКК и КН, перенесших АРК и трансплантацию, показал, что долгосрочная выживаемость и качество жизни значительно выше среди пациентов после реконструктивных операций на кишечнике, чем у больных, перенесших различные виды висцеральных трансплантаций [140,141]. Необходимо подчеркнуть клинические, социально-экономические и этические преимущества реконструктивной хирургии в плане устранения СКК и КН после бариатрических операций по сравнению с длительным ПП и трансплантацией [142,143].
Рекомендация 29. Аутологичные реконструкции кишечника пациентам с СКК рекомендовано проводить в клиниках, специализирующихся на лечении данной патологии.
Комментарии. Для получения положительного результата хирургического лечения технические моменты АРК должны быть четко отработаны. Хирургические осложнения энтеропластики (несостоятельность кишечного шва, стенозы кишечной трубки в месте реконструкций, ишемическое повреждение реконструируемой кишки, спаечная болезнь) требуют не только повторного оперативного лечения, но могут повлечь за собой вторичное сокращение длины резидуальной кишки. Неоспоримым фактом является то, что результаты хирургического лечения пациентов с СКК (продолжительность и качество жизни, восстановление энтеральной автономии) значительно выше при междисциплинарной курации пациентов в рамках программы кишечной реабилитации одного центра [139, 144,145,146].
Рекомендация 30. Вопрос о выборе вида энтеропластики рекомендовано решать индивидуально в каждом конкретном случае в зависимости, прежде всего, от анатомо- функциональных характеристик резидуального отрезка кишки.
Комментарии. Разработка схемы АРК требует персонализированного подхода, учитывающего в первую очередь пострезекционную анатомию. Для выполнения LILT необходимо расширение резидуальной тонкой кишки более 4 см. SILT, внедренная относительно недавно методика спиральной энтеропластики, применима для удлинения умеренно расширенного сегмента резидуальной тонкой кишки, но безопасна при выполнении на участке реконструируемой кишки до 10 см. Проведение STEP возможно на всем протяжении резидуальной кишки и на кишке с разной степенью дилятации [147,148,149].
Рекомендация 31. Хирургическое лечение рекомендовано пациентам СКК-КН, не имеющих тенденции к восстановлению энтеральной автономии на протяжении полутора-двух лет после инициальной резекции.
Комментарии. Ранняя редукция парентерального питания и/или обретение полной энтеральной автономии в результате удлинения тонкой кишки и воссоздания приемлемой для пищеварения анатомии ЖКТ позволяет избежать целый ряд осложнений, связанных с проведением длительного парентерального питания. В первую очередь речь идет об инфекционных и тромботических катетер-ассоциированных осложнениях, лидирующих у больных с КН и являющихся одной из основных причин летальных исходов [139,145,150].
Рекомендация 32. Хирургическое лечение рекомендовано пациентам СКК-КН при развитии угрожающих жизни осложнений, обусловленных редилятаций резидуальной тонкой кишки.