3. Лечение

Комментарии. Медикаментозно-резистентный синдром избыточного бактериального роста и рецидивирующая транслокация условно патогенной кишечной микрофлоры и её токсинов в системный кровоток являются причинами сепсиса и одним из основных факторов, усугубляющих течение заболевания печени, ассоциированного с поражением кишечника (IFALD). Значительная дилятация резидуальной тонкой кишки, поддерживающая эти осложнения, независимо от её длины, требует проведения АРК [150,151].

Рекомендация 33. Пациентов с СКК-КН с сохраняющейся зависимостью от парентерального питания после аутологичных реконструкций кишечника, но с потенциально возможным эффектом от повторной энтеропластики, рекомендовано рассматривать в качестве кандидатов для последующего этапного хирургического лечения.

Комментарии. Повторное удлинение кишечной трубки технически возможно после любой из наиболее распространенных энтеропластик (STEP и LILT). Проведение повторных АРК у стабильных пациентов без осложнений, имеющих четкие показания к трансплантации (в первую очередь - вторичный билиарный цирроз на фоне IFALD), позволяет достигнуть энтеральной автономии более чем у половины из них [152,153].

Рекомендация 34. В протоколах операций инициальной и последующих резекций кишечника, а также после каждой АРК, рекомендовано четко указывать отдел и длину оставшейся тонкой кишки, сохранившийся отдел толстой кишки, а также наличие или отсутствие илеоцекального клапана.

Комментарии. Изначально основная информация о варианте СКК основывается на протоколах операций, где четко должны быть указаны причина инициальной и последующих резекций кишечника, отделы и длина резецированного кишечника, отделы и длина резидуального отдела кишечника. Длину резидуальной тонкой кишки рекомендуется измерять лентой, размещенной по антибрыжеечному краю, начиная от связки Трейтца или при ее отсутствии в случае незавершенного поворота кишечника от дуоденоеюнального перехода. Описывая резидуальную толстую кишку, следует четко указать наличие или отсутствие илеоцекального угла и сохранившиеся отделы толстой кишки [139,141,154].

3.3 Трансплантация тонкой кишки

Рекомендация 35. Основными показаниями для направления пациентов на трансплантацию тонкой кишки (ТТК) являются: необратимая кишечная недостаточность, осложненная явлениями быстро прогрессирующего холестатического заболевания печени, тромбоз двух или более центральных венозных каналов, используемых для парентерального питания и рецидивирующая катетерная инфекция кровотока.

Комментарии. У пациентов с СКК и тяжелой КН возможна трансплантация тонкой кишки. В настоящее время во всем мире выполнено более 1200 таких операций [107]. В отличие от почечной недостаточности, где трансплантация предпочтительнее долгосрочной экстракорпоральной поддержки, кишечная трансплантация еще не может быть рекомендована в качестве альтернативной терапии для пациентов, стабильно поддерживающих свой гомеостаз и нутритивный статус с помощью внутривенной терапии. Это связано как с хорошими результатами в целом по долгосрочному парентеральному питанию, так и с серьезными проблемами, возникающими при пересадке кишечника [106]. Изолированная трансплантация кишечника проводится у пациентов с СКК и выраженной КН при отсутствии сопутствующих заболеваний печени. Считается, что качество жизни после TТK выше или равно таковому при проведении долгосрочного ПП [155]. Печеночно-кишечная трансплантация (ПКТ) рассматривается у реципиентов с необратимой КН и конечной стадией заболевания печени. Исследование большой базы данных показало, что у пациентов с зависимым от ПП заболеванием печени, которым была проведена комбинированная трансплантация печени и кишечника, результаты были значительно хуже, чем у пациентов, которым была проведена изолированная TТK. Основной причиной смерти после TТK остаются инфекционные (особенно бактериальные) осложнения. Противопоказаниями к ТТК являются: наличие активной инфекции, злокачественной опухоли, мультисистемная органная недостаточность, отек головного мозга, ВИЧ-инфекция в стадии активного СПИДа [156,157].

Рекомендация 36. Трансплантация тонкой кишки проводится многопрофильной группой, в которую входят врач-трансплантолог, гепатолог/гастроэнтеролог, клинический фармаколог, специалист по инфекционным заболеваниям, кардиолог, диетолог, психолог, социальный работник и финансовый координатор.

Комментарий: Обязательным является оценка в предтрансплантационный период необходимого объема вмешательства: изолированная или мультивисцеральная трансплантация. Этапы предтрансплантационной оценки приведены в Приложении Г5 [158,159,160].